Disfuncție neurogenă a intestinului
Anton Emmanuel
1 Unitate de fiziologie GI, University College London Hospital, Euston Road, Londra, WC1E 6DB, Marea Britanie
Abstract
Simptomele disfuncției intestinale neurogene (NBD) comprimă constipația și incontinența fecală. Acestea au un impact major asupra calității vieții și a demnității. Simptomele intestinului apar la majoritatea pacienților cu boli neurologice cronice, cum ar fi scleroza multiplă, leziuni ale măduvei spinării și boala Parkinson. Managementul se bazează pe obținerea unui istoric atent al intestinului, inclusiv evaluarea funcției intestinului înainte de apariția simptomelor neurologice. Măsurile obiective ale NBD sunt disponibile și importante în ceea ce privește răspunsul de monitorizare pentru ceea ce sunt adesea simptome intens personale și dificil de provocat. Managementul conservator începe prin stabilirea unui regim intestinal eficient și regulat prin optimizarea dietei și a utilizării laxative. Dacă acest lucru este insuficient, după cum sa observat la aproximativ jumătate dintre pacienți, sa demonstrat că irigarea transanală reduce simptomele NBD și îmbunătățește calitatea vieții. În caz contrar, există mai multe opțiuni chirurgicale invazive disponibile. Această revizuire își propune să ofere îndrumări practice clinicianului care întâlnește acești pacienți, concentrându-se pe o abordare treptată a evaluării, intervențiilor și monitorizării.
Introducere
Numărul persoanelor vulnerabile la disfuncția intestinului și a vezicii urinare este în continuă creștere. Leziunea măduvei spinării (SCI), atât traumatică, cât și netraumatică, are o prevalență estimată la peste 2,5 milioane în întreaga lume 1 și o incidență de 15 la milion în Marea Britanie 2. În mod similar, scleroza multiplă (SM; cea mai frecventă boală neurologică invalidantă a adulților tineri) și boala Parkinson (a doua cea mai frecventă boală neurodegenerativă) afectează peste 1,5 milioane și 3 milioane de persoane, respectiv 3 .
Dintre cei care suferă de leziuni sau boli ale sistemului nervos central, simptomele intestinului sunt frecvent întâlnite 4, 5. Dintre cei cu SCI, până la 95% raportează constipație 6 și 75% au prezentat episoade de incontinență fecală 7. Două treimi dintre persoanele cu SM prezintă constipație și/sau incontinență fecală 5, iar la pacienții cu spina bifida doar 32% raportează funcția intestinală normală 8. Constipația afectează peste 25–63% dintre cei cu boală Parkinson (în funcție de definiția utilizată) 9. Accidentul vascular cerebral poate duce, de asemenea, la disfuncție intestinală neurogenă (NBD), cu incontinență cronică fecală care apare la 15% dintre pacienți 10 .
Simptomele NBD au un impact negativ substanțial asupra calității vieții, integrării sociale și independenței personale 11. Doar 6% dintre pacienții cu SCI nu necesită nicio intervenție pentru a-și susține funcția intestinală 12. 65% au nevoie de opțiuni intruzive, cum ar fi stimularea digitală sau evacuarea anorectului 7, iar o treime necesită asistență pentru îngrijirea intestinului 12. La 22% dintre persoanele cu SCI, gestionarea intestinului durează până la o oră cu fiecare ocazie, iar la 14% durează peste 60 de minute 7. Consecințele tuturor acestea sunt pierderea independenței și demnității, jenă, anxietate, depresie, izolarea socială și pierderea relațiilor sexuale 11, 13. De fapt, povara NBD este atât de mare încât pacienții cu SCI raportează disfuncția intestinului ca fiind mai problematică decât oricare dintre disfuncțiile vezicii urinare, disfuncția sexuală, durerea, oboseala sau percepția imaginii corpului 6 .
Evaluare
Un istoric gastrointestinal trebuie obținut de la pacient și de la orice îngrijitor pe care îl pot avea. Ar trebui explorate detalii despre obiceiul intestinului înainte de apariția unei leziuni sau a unei boli neurologice. Acest lucru este relevant mai ales la pacienții cu boala Parkinson, unde disfuncția intestinului poate începe cu decenii înainte de simptomele neurologice 14. Un jurnal intestinal poate fi util în special pentru a cuantifica simptomele pe o perioadă de o săptămână sau două, precum și pentru a ajuta la identificarea oricăror factori care influențează funcția intestinului.
Simptomele actuale ar trebui evaluate în detaliu, inclusiv frecvența mișcărilor intestinale, consistența scaunului (scara Bristol Stool Form poate fi utilă), episoade de incontinență sau urgență fecală sau flatulentă, manevre necesare pentru gestionarea intestinului (stimulare digitală anorectală sau evacuare digitală), timp toaletă petrecută, episoade de impact fecal, utilizare laxativă/antidiareică, nevoie de tampoane/dopuri 11, 14, 15 și limitări ale calității vieții generate de simptomele intestinului.
Trebuie luată în considerare și prezența morbidității asociate. Pentru NBD, aceasta poate include infecții ale tractului urinar (UTI), hemoroizi, dureri abdominale, sângerări rectale și prolaps, fisuri anale și disreflexie autonomă 16-18. Disreflexia autonomă apare cel mai frecvent la indivizii cu SCI incompletă și se poate prezenta ca sentimente de neliniște generală, cefalee și transpirație care apar în timpul defecației 19. La copii, agitația și iritabilitatea pot fi mai sugestive 20. Frecvența și conținutul meselor ar trebui, de asemenea, să fie măsurate în această etapă 11 .
Antecedentele medicale anterioare trebuie să includă orice disfuncție coexistentă a GI sau sfincterului anal. Tulburările funcționale ale intestinului, cum ar fi sindromul intestinului iritabil și leziunile sfincterului anal de la naștere, sunt frecvente în rândul populației generale și pot contribui la simptome ale NBD, cum ar fi incontinența fecală 21, 22. Acest lucru poate afecta rezultatele tratamentului. Istoricele anterioare ale prolapselor de organe pelvine sau procedurile chirurgicale care implică tractul gastro-intestinal (inclusiv regiunea perianală) sunt de asemenea relevante 14. Simptomele se pot deteriora în timp: un studiu longitudinal a sugerat că pacienții necesită opțiuni de tratament din ce în ce mai intruzive pentru a menține calitatea vieții 23 .
Sistemele de notare pot fi utile în cuantificarea simptomelor. Instrumentele standard precum scorul de constipație Cleveland și scorul de incontinență al lui St Mark pot fi utilizate în funcție de simptomele dominante 24, 25. Un scor NBD specific condiției a fost dezvoltat și este validat la SCI și adolescenți/copii cu spina bifida, dar nu și în boala Parkinson 26-28. A fost utilizat în MS 29 .
Examinarea rectală digitală este o parte necesară a evaluării și ar trebui să includă evaluarea umplerii rectale, a tonusului anal în repaus și a capacității de a produce o contracție voluntară. Aceasta va oferi, de asemenea, o evaluare brută a sensibilității anale 14. Sensibilitatea perineală poate fi examinată de pinprick 11. Studiile formale de fiziologie anorectală nu sunt de obicei necesare dacă examinarea fizică este adecvată 11. Examinarea trebuie să includă, de asemenea, căutarea de complicații ale constipației cronice, și anume fisuri anale, hemoroizi complicați, sângerări rectale și prolaps.
Investigații
Ca și în cazul pacienților care nu sunt NBD, ar trebui efectuată imagistica colonică adecvată în prezența oricăror simptome de „steag roșu”. În mod clar, acestea sunt mai greu de recunoscut la pacienții cu NBD. În general, orice înrăutățire a disfuncției intestinale sau a pierderii în greutate sau a sângelui semnalează necesitatea unei investigații suplimentare 14 .
Investigațiile fiziologice sau de tranzit radiologic mai invazive nu au un loc stabilit în evaluare. Deși există unele sugestii că electrofiziologia ar putea identifica disfuncția neuronală ca fiind o cauză a simptomelor anorectale, aceasta nu a fost arătată universal 7, 12, 14. Utilizarea lor poate fi adecvată în prezența co-morbidității, cum ar fi intervenția chirurgicală anală anterioară, istoricul obstetric sau prolapsul de organe pelvine 14. În caz contrar, dovezile tranzitului lent pot fi obținute de obicei din istoric pe baza unei frecvențe urgente de zi cu zi sau mai puțin în prezența scaunului dur 11 .
Testarea radiologică cel mai frecvent efectuată cuprinde studii de tranzit asupra colonului. De obicei, acestea sunt întreprinse prin efectuarea unei raze X abdominale la o oră fixă la câteva zile după ingerarea markerilor radio-opaci și există o gamă de protocoale 30. La pacienții cu boală neurologică centrală, acestea prezintă în mod caracteristic tranzitul întârziat, care poate fi legat de neuropatie secundară bolii, mobilitate redusă sau medicație concomitentă. Testarea fiziologiei anorectale implică evaluarea presiunilor anorectale, a senzației și a coordonării prin manometrie minim invazivă și electrofiziologie 31. Aceste teste sunt capabile să identifice denervarea intestinului ca parte a bolii, indicând severitatea.