Disfuncția coronariană microvasculară legată de obezitate de la practica de bază la cea clinică
1 Departamentul pentru Boli Cardiovasculare, Spitalul Universitar Osijek, J. Huttlera 4, 31000 Osijek, Croația
2 Departamentul de Medicină Internă, Facultatea de Medicină, Universitatea din Osijek, Cara Hadrijana 10E, 31000 Osijek, Croația
3 Departamentul pentru Fiziologie și Imunologie, Facultatea de Medicină, Universitatea din Osijek, Cara Hadrijana 10E, 31000 Osijek, Croația
Abstract
1. Introducere
Obezitatea este un factor de risc direct sau indirect pentru bolile cardiovasculare și complicațiile care contribuie la morbiditate și mortalitate. Prevalența sindromului metabolic cu obezitate de tip visceral depășește 30% în regiunea vest-europeană, precum și în Statele Unite. În contextul complicațiilor cardiovasculare, tulburările microcirculației și disfuncțiile endoteliale preced ateroscleroza [1]. Pacienții obezi prezintă semne ischemice chiar și în absența bolii coronariene obstructive/neobstructive (CAD) [2]. Pacienții cu diabet zaharat de tip II și obezitate prezintă un risc mai mare de disfuncție coronariană microvasculară (CMD) decât pacienții hipertensivi [3-5]. Fiziologic, țesutul adipos constituie 18-24% din greutatea corporală totală, în timp ce la o persoană obeză constituie 52-74% [6], ceea ce nu poate rezista fără răspunsuri hemodinamice, metabolice și endocrinologice consecvente în morfologia și funcția inimii, care acționează și ca organ endocrin și imunoreglator [7].
Circulația coronariană începe de la aorta unde sângele oxigenat curge în arterele coronare principale dreapta și stânga principală și apoi se ramifică în artere mai mici, arteriole, capilare, venule și vene. Rețeaua acestor vase începe în epicard și pătrunde în miocard unde microcirculația coronariană include vase cu diametre sub 300 µm și reprezintă „sfârșitul afacerii” circulației coronare, unde fluxul arterial coronarian este exclusiv diastolic, iar fluxul venos este sistolic [8, 9]. Funcția coronariană de microvasel are un rol esențial în rezerva de sânge, deoarece este crucială o reglare organizată de potrivire a fluxului de sânge local cu cerințele de energie miocardică prin reglarea conductanței fluxului coronarian și transportul substanțelor [10, 11]. Mecanismele complexe de reglare a microcirculației coronare sunt legate de funcțiile vasculare (reactivitatea miogenică, controalele vasculare intrinseci induse de flux, răspunsul în timpul stimulării metabolice, autoreglarea și mediatorii neurohumorali) și de răspunsul microvascular heterogen individual, care este orchestrat pentru o perfuzie optimă prin interacțiuni sinergice și competitive. [9, 11].
Conform studiilor anterioare, disfuncția microcirculației coronariene sau a sindromului cardiac X este definită ca rezerva de flux coronarian redusă și/sau disfuncție endotelială, prezentată cu angină tipică în absența altor boli miocardice/cardiovasculare sau sistemice, cu modificări ischemice electrocardiografice și normal/minim coronarogramă modificată [7, 12, 13]. Principalul mecanism fiziopatologic al CMD este disfuncția endotelială cu vasodilatație afectată, coagulare, inflamație, permeabilitate, aderență celulară și răspuns microvascular modificat [14-16]. Rolul obezității în CMD rămâne prost înțeles atât din punct de vedere de bază, cât și din punct de vedere clinic. Obezitatea prezintă o inflamație vasculară cronică, de grad scăzut, cauzată de infiltrarea macrofagelor, niveluri crescute de adipokine proinflamatorii (leptină, rezistină) și niveluri de citokine (IL-6, TNF alfa) și niveluri reduse de adiponectină protectoare [2]. În practica clinică există limitări pentru vizualizarea morfologică și funcțională a microcirculației coronare in vivo cu metode standard de diagnostic [16, 17].
2. Aspect de bază
2.1. Asocierea obezității cu funcția microvasculară coronariană
Deși obezitatea poate afecta inima prin dezvoltarea altor factori de risc, cum ar fi dislipidemia, intoleranța la glucoză, rezistența la insulină și stările proinflamatorii și/sau protrombotice și prin diferite mecanisme potențiale nerecunoscute, efectul obezității asupra funcției vasculare în vasculara coronariană patul trebuie luat în considerare ca un factor patogenetic cheie (dar insuficient înțeles) [18]. Obezitatea duce la rezistență la insulină, stres oxidativ vascular, disponibilitate redusă de oxid nitric vascular, disfuncție endotelială și disfuncție vasomotorie a microcirculației coronare, contribuind la modificarea reglării perfuziei tisulare și predispunând pacienții la ischemie miocardică [18-20].
2.2. Mecanisme potențiale în modificările funcției microvasculare coronare
2.3. Influența țesutului adipos epicardic asupra microcirculației coronare
Există un echilibru între rolurile fiziologice ale EAT, inclusiv proprietățile cardioprotectoare biochimice, mecanice și termogene, și potențialele condiții patologice atunci când EAT poate afecta local inima și arterele coronare prin secreția vasocrină sau paracrină a citokinelor proinflamatorii [38]. EAT poate, prin semnalizarea celulară, să inducă și modificări ale miocardului subiacent, contribuind la patogeneza bolilor cardiovasculare [39]. Reprezintă adevăratul depozit de grăsime viscerală din jurul inimii, constituind aproximativ 20% din greutatea ventriculară totală a inimii umane, acoperind în același timp 80% din suprafața inimii și producând diverse molecule bioactive [39]. O serie de factori adipocitari proinflamatori și proaterogeni (inclusiv TNF-α, IL-6, IL-1β, MCP-1, PAI-1, factorul de creștere a nervilor, rezistină, leptină și visfatină) de la EAT s-au dovedit a participa la diferitele etape ale aterogenezei (variind de la disfuncția endotelială la destabilizarea și ruptura plăcii) [39]. Scăderea nivelului seric al adiponectinei a fost, de asemenea, asociată cu reducerea rezervei de flux coronarian la subiecții umani de sex feminin cu artere coronare epicardice normale [40].