Discul lombar herniat

Jo Jordon

Campania de cercetare a artritei Centrul național de îngrijire primară, Științe de îngrijire primară, Universitatea Keele, Keele, Marea Britanie

Kika Konstantinou

Campania de cercetare a artritei Centrul național de îngrijire primară, Științe de îngrijire primară, Universitatea Keele, Keele, Marea Britanie

John O'Dowd

Institutul RealHealth, Londra, Marea Britanie

Abstract

Introducere

Discul lombar herniat este o deplasare a materialului discului (nucleul pulpos sau fibroza inelară) dincolo de spațiul discului intervertebral. Cea mai mare prevalență este în rândul persoanelor cu vârsta cuprinsă între 30 și 50 de ani, cu un raport bărbat-femeie de 2: 1. Există puține dovezi care să sugereze că tratamentele medicamentoase sunt eficiente în tratarea herniei de disc.

Metode și rezultate

Am efectuat o analiză sistematică și am urmărit să răspundem la următoarele întrebări clinice: Care sunt efectele tratamentelor medicamentoase, ale tratamentelor nemedicamentoase și ale intervențiilor chirurgicale pentru hernia de disc lombar? Am căutat: Medline, Embase, The Cochrane Library și alte baze de date importante până în iulie 2008 (recenziile clinice privind dovezile sunt actualizate periodic; vă rugăm să consultați site-ul nostru pentru cea mai recentă versiune a acestei recenzii). Am inclus alerte de daune de la organizații relevante, cum ar fi Administrația americană pentru alimente și medicamente (FDA) și Agenția de reglementare a medicamentelor și produselor medicale din Marea Britanie (MHRA).

Rezultate

Am găsit 49 de recenzii sistematice, ECR sau studii observaționale care îndeplineau criteriile noastre de incluziune. Am efectuat o evaluare GRADE a calității dovezilor pentru intervenții.

Concluzii

În această revizuire sistematică, prezentăm informații referitoare la eficacitatea și siguranța următoarelor intervenții: acupunctură, sfaturi pentru a rămâne activ, analgezice, antidepresive, repaus la pat, corticosteroizi (injecții epidurale), inhibitori ai citokinelor (infliximab), discectomie (percutanată automată, laser, microdisectomie, standard), exerciții fizice, căldură, gheață, masaj, relaxante musculare, antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), decompresie percutană a discului, manipulare a coloanei vertebrale și tracțiune.

Puncte cheie

Discul lombar herniat este o deplasare a materialului discului (nucleul pulpos sau fibroza inelară) dincolo de spațiul discului intervertebral.

Cea mai mare prevalență este în rândul persoanelor cu vârsta cuprinsă între 30 și 50 de ani, cu un raport bărbat-femeie de 2: 1.

Există puține dovezi care să sugereze că tratamentele medicamentoase sunt eficiente în tratarea herniei de disc.

AINS și inhibitori ai citokinelor nu par să îmbunătățească simptomele sciaticii cauzate de hernia de disc.

Nu am găsit dovezi care să examineze eficacitatea analgezicelor, antidepresivelor sau relaxantelor musculare la persoanele cu hernie de disc.

Nu am găsit dovezi de o calitate suficientă pentru a judeca eficacitatea injecțiilor epidurale de corticosteroizi.

În ceea ce privește tratamentele non-medicamentoase, manipularea coloanei vertebrale pare să fie mai eficientă în ameliorarea durerii locale sau radiante la persoanele cu dureri acute de spate și sciatică cu proeminență de disc comparativ cu manipularea simulată, deși există îngrijorări cu privire la posibila hernie suplimentară de la manipularea coloanei vertebrale la persoanele care sunt candidați chirurgicali.

Nici repausul la pat și nici tracțiunea nu par eficiente în tratarea persoanelor cu sciatică cauzate de hernia de disc.

Am găsit dovezi insuficiente despre sfaturi pentru a rămâne activ, acupunctură, masaj, exerciții fizice, căldură sau gheață pentru a judeca eficacitatea lor în tratarea persoanelor cu hernie de disc.

Aproximativ 10% dintre oameni au dureri suficiente după 6 săptămâni pentru ca intervenția chirurgicală să devină o considerație.

Atât discectomia standard, cât și microdiscectomia par să crească îmbunătățirea auto-raportată într-o măsură similară.

Despre această afecțiune

Definiție

Discul lombar herniat este o deplasare a materialului discului (nucleul pulpos sau fibroza inelară) dincolo de spațiul discului intervertebral. Diagnosticul poate fi confirmat prin examen radiologic. Cu toate acestea, descoperirile prin rezonanță magnetică ale herniei de disc nu sunt întotdeauna însoțite de simptome clinice. Această revizuire acoperă tratamentul persoanelor cu simptome clinice legate de hernia de disc confirmată sau suspectată. Nu include tratamentul persoanelor cu compresie a măduvei spinării sau a persoanelor cu sindrom cauda equina, care necesită intervenție de urgență. Managementul durerilor lombare acute nespecifice și ale durerilor lombare cronice sunt tratate în altă parte în Evidența clinică.

Incidență/Prevalență

Prevalența herniei discului lombar simptomatic este de aproximativ 1-3% în Finlanda și Italia, în funcție de vârstă și sex. Cea mai mare prevalență este în rândul persoanelor cu vârsta cuprinsă între 30 și 50 de ani, cu un raport bărbat-femeie de 2: 1. La persoanele cu vârsta cuprinsă între 25 și 55 de ani, aproximativ 95% din herniile de disc apar la nivelul coloanei lombare inferioare (nivel L4/5 și L5/S1); hernia de disc peste acest nivel este mai frecventă la persoanele cu vârsta peste 55 de ani.

Etiologie/Factori de risc

Dovezile radiografice ale herniei de disc nu prezic în mod fiabil durerea lombară în viitor sau nu se corelează cu simptomele; 19-27% dintre persoanele fără simptome au hernie de disc la imagistică. Factorii de risc pentru hernia de disc includ fumatul (SAU 1,7, 95% CI 1,0 până la 2,5), sporturile cu greutate (de exemplu, ridicarea greutății, aruncarea cu ciocanul) și anumite activități de lucru, cum ar fi ridicarea repetată. Conducerea unui autovehicul a fost sugerată a fi un factor de risc pentru hernia de disc, deși dovezile sunt neconcludente (OR 1,7, 95% CI 0,2 până la 2,7).

Prognoză

Istoria naturală a herniei de disc este dificil de determinat, deoarece majoritatea oamenilor iau o formă de tratament pentru durerile de spate, iar un diagnostic formal nu este întotdeauna pus. Îmbunătățirea clinică este frecventă la majoritatea oamenilor și doar aproximativ 10% dintre oameni au încă dureri suficiente după 6 săptămâni pentru a lua în considerare intervenția chirurgicală. Imaginile prin rezonanță magnetică secvențială au arătat că porțiunea herniată a discului tinde să regreseze în timp, cu rezoluție parțială până la completă după 6 luni la două treimi din oameni.

Obiective de intervenție

Pentru a calma durerea; crește mobilitatea și funcția; îmbunătățirea calității vieții; și să minimizeze efectele adverse ale tratamentelor.

Rezultate

Rezultate principale: durere, funcție sau mobilitate; îmbunătățirea generală percepută de indivizi; calitatea vieții; și efectele adverse ale tratamentului. Rezultate secundare: întoarce-te la muncâ; utilizarea analgeziei; și durata internării în spital.

Metode

Masa

Evaluarea GRADE a intervențiilor pentru hernia discului lombar

Tipul dovezilor: 4 = RCT; 2 = Coerență observațională: similitudinea rezultatelor între studii Directitudine: generalizabilitatea populației sau a rezultatelor Mărimea efectului: pe baza riscului relativ sau a raportului de șanse

Glosar

Discectomie percutanată automată	Decompresia percutană a discului utilizând un dispozitiv combinat de irigare, aspirație și tăiere introdus printr-o canulă.
Autotracție	Persoana asigură forța de tracțiune pe masa de tracțiune trăgând de bara de pe capul mesei, în timp ce bazinul său este ținut de o centură și un lanț la capătul inferior al mesei.
Sindromul Cauda equina	Compresia caudei equine cauzează simptome, inclusiv modificări ale senzației perineale (anestezie în șa) și pierderea controlului sfincterului. O colecție de rădăcini spinale care coboară din partea inferioară a măduvei spinării, care ocupă canalul vertebral sub măduva spinării.
Scorul Asociației Ortopedice Japoneze (JOA)	pentru simptome clinice la persoanele cu hernie de disc lombar. Funcționalitatea și durerea sunt măsurate pe patru parametri, pe o scară de la -6 la +29, cu scoruri mai mari care indică rezultate mai bune: în primul rând, simptome subiective (0-9 puncte; dureri de spate lombare dureri de picior, furnicături sau ambele); în al doilea rând, semne clinice (0-6 puncte; test de ridicare a piciorului drept perturbare senzorială perturbare motorie); în al treilea rând, restricționarea activităților (0-14 puncte; întoarceți-vă în timp ce stați în picioare, în picioare, spălați, aplecați-vă în față, stați aproximativ 1 oră, ridicați sau țineți un obiect greu, mergeți); și ultima funcție a vezicii urinare (–6 puncte maximum).
Discectomie cu laser	Chirurgul plasează un laser printr-un dispozitiv de livrare care a fost direcționat sub control radiografic către disc și îndepărtează materialul discului folosind laserul. Folosește multe dintre aceleași tehnici utilizate în discectomia percutanată automată.
Semnul lui Lasègue	Limitarea creșterii drepte a piciorului în decubit dorsal este de obicei asociată cu compresia rădăcinii nervului lombar. De asemenea, în sciatică, adăugarea dorsiflexiei piciorului la o creștere a piciorului drept are ca rezultat mai multă durere.
Dovezi de calitate scăzută	Cercetările ulterioare sunt foarte susceptibile de a avea un impact important asupra încrederii noastre în estimarea efectului și este probabil să schimbe estimarea.
Criterii Macnab	O măsură a rezultatului raportată de chirurg, de la excelentă (fără durere; fără restricții de activitate), bună (dureri ocazionale de spate sau picioare cu o severitate suficientă pentru a limita capacitatea persoanei de a face muncă normală sau de a se bucura de orele de agrement), corect (capacitate funcțională durere intermitentă de o severitate suficientă pentru a reduce sau modifica activitățile de muncă sau de agrement) și slabă (fără îmbunătățiri sau îmbunătățiri insuficiente pentru a permite creșterea activităților; este necesară o intervenție operativă suplimentară).
Macrodiscectomie	Îndepărtarea materialului discului proeminent utilizând o incizie de 5 cm, dar fără utilizarea unui microscop operator pentru a ghida intervenția chirurgicală, spre deosebire de microdiscectomie.
Tracțiune manuală	O formă de tracțiune pasivă. Persoana se află în decubit dorsal pe un soclu cu diferite grade de flexie în articulațiile șoldului și genunchiului. Forța de tracțiune este exercitată de terapeut folosind o centură plasată în jurul spatelui sau șoldurilor terapeutului și atașată în spatele și sub genunchii persoanei. Forța de tracțiune este ajustată de terapeut în funcție de simptomele pacientului, cu o forță maximă de aproximativ 30 kg măsurată de un traductor de forță în centură.
Microdiscectomie	Îndepărtarea materialului discului proeminent, folosind un microscop operațional pentru ghidarea intervenției chirurgicale.
Dovezi de calitate moderată	Cercetările ulterioare vor avea probabil un impact important asupra încrederii noastre în estimarea efectului și ar putea modifica estimarea.
Oswestry Disability Index	Chestionar auto-raportat specific spate, care măsoară durerea și funcția în finalizarea activităților fizice și sociale. Scorul scalei variază de la 0 (fără handicap) la 100 (handicap maxim).
Tracțiune pasivă	Persoana zace culcat pe o masă de tracțiune, cu coapsele flectate și susținute de o pernă peste genunchi. Forța de tracțiune este reglată manual de terapeut la aproximativ 35% din greutatea corporală a unei persoane, măsurată cu un dinamometru, și apoi menținută printr-o conexiune în lanț la piciorul patului. Forța de tracțiune este reglată în mod regulat în timpul sesiunii de tratament.
Decompresie percutanată a discului	Orice tehnică de discectomie efectuată prin portaluri percutanate inserate cu control cu raze X, în general îndepărtând fragmentele intradiscale, mai degrabă decât fragmentele extradiscale sechestrate.
Chestionar cu handicap Roland Morris	o scală cu handicap de 24 de articole, auto-raportată, specifică durerii de spate recomandată pentru utilizarea în îngrijirea primară și în studiile comunitare. Măsurează funcția zilnică în finalizarea activităților afectate de durerile de spate. Scorul scalei variază de la 0 (fără handicap) la 24 (cu handicap sever).
Formă scurtă (SF) -36	O scală a calității vieții legate de sănătate în opt domenii: limitări în activitățile fizice (componenta fizică); limitări în activitățile sociale; limitări în activitățile obișnuite de rol din cauza problemelor fizice; durere; stres psihologic și bunăstare (componentă de sănătate mintală); limitări în activitățile obișnuite de rol din cauza problemelor emoționale; energie și oboseală; și percepții generale de sănătate.
Discectomie standard	Îndepărtarea chirurgicală, parțială sau totală, a unui disc intervertebral, în general cu mărire în buclă (adică oculare).
Dovezi de foarte mică calitate	Orice estimare a efectului este foarte incertă.