Dilatația pelvină renală fetală ușoară - mult rușinat despre nimic Societatea americană de nefrologie
Abstract
Context: Dilatarea bazinului renal (RPD) apare la 1% dintre fături. RPD severă (> 15 mm) este frecvent asociată cu patologia tractului urinar. Cu toate acestea, pentru majoritatea cu RPD ușoară (5 până la 9 mm) până la moderată (10 până la 15 mm), există incertitudine cu privire la riscul de anomalii și cât de multă investigație postnatală este necesară.
Proiectarea studiului: Revizuirea sistematică a studiilor de cohortă asupra fetușilor cu RPD ≤ 15 mm și metaregression pentru a estima riscurile de RPD postnatală, obstrucție și VUR.
Rezultate: Din 506 de lucrări potențial relevante, 18 au îndeplinit criteriile de includere. Riscul de RPD postnatal a crescut odată cu dimensiunea RP fetală și cu o gestație mai timpurie. Rapoartele de șanse pentru RPD postnatală s-au dublat pe milimetru creșterea dimensiunii RP fetale: la gestația de 20 săptămâni, de exemplu, 18% dintre fetuși cu RP medie de 6 mm s-au estimat că au RPD postnatală persistentă, comparativ cu 95% dintre fetuși cu RPD de 12 mm, dar riscurile au fost reduse cu 16% până la 18% pe săptămână de gestație de prezentare. Riscurile estimate de obstrucție și VUR au fost substanțial mai mici, în special în grupul ușor, cum ar fi exemplul de 6 mm de mai sus: obstrucție 2%, VUR 4%.
Concluzii: noile noastre estimări de risc sunt utile pentru consilierea prenatală la prezentare. Frecvența scăzută a obstrucției/VUR în RPD ușoară ridică întrebări cu privire la cea mai adecvată investigație a acestor cazuri, dar sunt necesare date suplimentare înainte de stabilirea căilor definitive de management postnatal. Sugerăm necesitatea unui mare studiu prospectiv multicentric pentru a colecta parametrii/rezultatele individuale ale pacienților și pentru a căuta indicatori prognostici suplimentari.
Pentru a ecraniza sau nu a ecraniza, aceasta este întrebarea:
Indiferent dacă este mai nobil în nefron să sufere Prostii și săgețile infecției revoltătoare, Sau obstrucționarea greutății împotriva unei mări de refluxuri Și, prin medicamente sau intervenții chirurgicale, le pune capăt?
Să curgă, să nu mai refluxez și, prin studiu clinic, să spunem că punem capăt durerii de loin și a mii de valori p pe care medicina le moștenește, „aceasta este o practică bazată pe dovezi care trebuie să fie dorită cu devotament”.
Ecografia fetală de rutină a revoluționat gestionarea sarcinilor prin îmbunătățirea preciziei evaluării vârstei gestaționale și a detectării anomaliilor fetale. Aceste beneficii au un cost, deoarece unele „anomalii” sunt probabil variante normale cu semnificație clinică minimă sau incertă. Cu toate acestea, o constatare anormală poate afecta atitudinile părinților față de sarcină și copilul nenăscut (1-3) și poate duce la investigații postnatale inutile. Dilatarea pelvisului renal (RPD) este cea mai frecventă afecțiune fetală specifică organului detectată prenatal (4) și una dintre cele mai dificile provocări diagnostice.
RPD apare la aproximativ 1% dintre făt (intervalul 0,6% până la 4,3%; 4,5). Diagnosticul se bazează pe o dimensiune RP anteroposterioră crescută în mm, cu criterii variabile de constatare între studii. Deși RPD fetal> 15 mm este puternic asociat cu patologie, cum ar fi obstrucția tractului urinar care necesită tratament postnatal (8-12), grade mai mici de RPD fetală (≤15 mm) se pot rezolva spontan până la începutul copilăriei sau nu au sechele adverse pe termen lung 6.7 ). Există o lipsă de consens în rândul clinicienilor cu privire la gestionarea acestor fături ușor sau moderat afectați. Unii recomandă ultrasunete, cisto-uretrogramă micturantă (MCUG) și o renogramă pentru toți (adică utilizarea aceleiași baterii de teste invazive pe care le-ați utiliza în cazuri mai severe), în timp ce alții limitează investigațiile postnatale invazive la RPD peste o anumită dimensiune; de exemplu, la fetușii cu PR mai mare de 4 mm în al doilea trimestru sau 7 mm în al treilea trimestru sau peste percentila 95 pentru vârsta gestațională (13-16).
Un motiv pentru neconcordanțele care înconjoară gestionarea postnatală a RPD ușor este incertitudinea cu privire la prognostic, deoarece niciun studiu anterior nu a raportat informații prognostice separate pentru făturile cu RPD ușoară până la moderată. Am efectuat o analiză sistematică și o analiză metaregression a studiilor de cohortă care au raportat rezultatele RPD fetală, pentru făturile cu RPD ≤15 mm. Analizele primare s-au bazat pe fături identificate prin screening ecografic fetal de rutină (17-28). Analizele secundare au evaluat studii care includeau sarcini menționate din motive medicale obstetricale/fetale de specialitate (29-34). Pentru a facilita consilierea părinților în timpul sarcinii și planificarea investigațiilor postnatale, prezentăm riscurile estimate de RPD postnatal, obstrucție și reflux vezicoureteric (VUR) pentru făturile cu RPD ușoară până la moderată.
Materiale și metode
Strategii de căutare
Studiile care au descris rezultatul RPD fetal au fost identificate de la Medline (până în 2006) și Embase (1988 până în 2005) utilizând următorii termeni de căutare: dilatare a bazinului prenatal, fetal, renal, pielectazie, hidronefroză, renală și prognostic. Au fost, de asemenea, căutate liste de referință cu studii incluse, articole de revizuire, manuale de nefrologie și lucrări ale întâlnirilor științifice.
Criterii de includere
Doi recenzori (DH, PW) au analizat în mod independent titlurile și rezumatele tuturor studiilor, iar discrepanțele au fost rezolvate prin discuții. Studiile au fost incluse dacă au urmărit prospectiv copii cu dimensiunea RP fetală ≤ 15 mm și au raportat atât gestația la diagnosticul prenatal, cât și ratele RPD postnatale la orice vârstă. Pentru a evita prejudecățile de selecție de la recomandarea femeilor cu complicații ale sarcinii, am bazat analizele primare pe cohorte de fături identificate prin screening-ul de rutină cu ultrasunete prenatale. Am inclus studii care includeau sarcini referite în analize secundare.
Extragerea datelor
Extragerea datelor a fost efectuată independent de D.H. și P.W., iar discrepanțele au fost rezolvate prin discuții. Am extras date despre dimensiunea RP fetală și vârsta gestațională. Majoritatea studiilor au raportat RPD fetal ca dimensiune sau valoare minimă între două măsurători, cum ar fi 4 până la 7 mm sau 7 până la 10 mm. Atât valorile medii cât și cele minime au fost extrase pentru fiecare subgrup, iar datele pentru fetuși cu dimensiuni RP> 15 mm au fost excluse acolo unde a fost posibil. Punctul de mijloc și gestațiile minime au fost extrase și pentru vârsta gestațională la diagnostic (18-24 săptămâni, al treilea trimestru etc.); subgrupuri cu gestații diferite au fost extrase atunci când este posibil. Majoritatea studiilor au raportat numărul de copii cu RPD fetală și numărul cu RPD sau complicații renale postnatal, fără a raporta dacă ambii rinichi au fost afectați. Mai puține studii au raportat rezultate pentru rinichi individuali. Rezultatul major a fost persistența RPD postnatală în primele 6 săptămâni după naștere și/sau până la sfârșitul fiecărei perioade de evaluare raportate, astfel cum a fost evaluată prin ecografie renală și definită prin studii individuale. Alte rezultate au fost detectarea obstrucției tractului urinar sau VUR, prin studii MCUG sau radioizotop.
Evaluarea calitatii
Evaluarea calității studiului s-a bazat pe proporția copiilor recrutați care au fost apoi investigați pentru RPD postnatală, obstrucție și VUR și dacă dimensiunea RP pentru diagnosticarea RPD postnatală a fost raportată.
Analize statistice
Rezultate
Caracteristicile studiului
Au fost identificate cinci sute șase studii potențial relevante, dintre care 18 îndeplineau criteriile de includere (17-34). Două studii au raportat cohorte de pacienți suprapuse, dar rezultate diferite (27,28). Subgrupurile au fost identificate în cadrul studiilor atunci când au fost raportate cohorte distincte cu diferite dimensiuni RP sau intervale gestaționale. Doisprezece dintre studiile incluse s-au bazat pe fetiți identificați prin screening prenatal de rutină (17-28; Tabelul 1) și șase studii au inclus fături menționați pentru investigare (29-34; Tabelul 2). Optsprezece subgrupuri au fost identificate în studii pe baza sarcinilor examinate de rutină, dintre care 12 au raportat date pentru făt/copii și 6 dintre care au raportat rezultate pe rinichi. Cincisprezece subgrupuri au fost derivate din cohorte recomandate (opt pacienți și șapte rinichi).