Diagnosticul și tratamentul craniofaringiomului - FullText - Neuroendocrinologie 2020, Vol
Hermann L. Müller, MD
Departamentul de Pediatrie și Hematologie Pediatrică/Oncologie
Spitalul Universitar de Copii, Clinica Oldenburg AöR
Rahel-Straus-Strasse 10, DE - 26133 Oldenburg (Germania)
Articole similare pentru „”
- Stare de nervozitate
Abstract
Introducere
Craniofaringiomul (CP) este o malformație embrionară rară, cu un grad histologic scăzut (OMS I o), care provine din rămășițele canalului craniofaringian din zona sellar și parasellar. Ratele globale de supraviețuire la 20 de ani de la debutul copilăriei CP sunt ridicate (87-95%). Cu toate acestea, calitatea vieții pe termen lung (QoL) este frecvent afectată din cauza sechelelor cauzate de apropierea anatomică a tumorii de axa hipotalamo-hipofizară și nervul optic/chiasmă [1-4]. Implicarea inițială hipotalamică a leziunilor CP și/sau legate de tratament pe axa hipotalamo-hipofizară are ca rezultat obezitate hipotalamică (HO). Din păcate, în studiile controlate randomizate nu s-au dovedit eficiente intervenții de stil de viață general acceptate sau terapie farmacologică și bariatrică pentru obezitatea hipotalamică în CP. În prezent, se recomandă prevenirea sechelelor hipotalamice, inclusiv abordări terapeutice care economisesc hipotalamusul, care respectă integritatea nucleelor situate în zonele hipotalamice posterioare.
Patologie și genetică moleculară
CP adamantinomatos (ACP) și CP papilar (PCP) sunt cele 2 subtipuri CP. ACP este condus de mutații somatice în CTNNB1 (codificând β-catenina), în principal mutații punctuale din exonul 3 care afectează reziduurile reglatoare implicate în stabilitatea proteinei β-cateninei [5-7]. Consecința acestor mutații este că β-catenina nu poate fi degradată eficient, se acumulează în celulă și supraactivează calea WNT/β-catenină [8, 9].
PCP, ca și ACP, are, de asemenea, o rată mutațională scăzută (15 mutații/MB), dar în loc de CTNNB1 mutații, adăpostește somatic BRAF-V600E mutații. Până în prezent, nu au fost identificate alte mutații recurente sau aberații genomice [7, 10]. Expresia oncogenului BRAF-V600E se observă în marea majoritate a celulelor tumorale [7, 11]. Cu toate acestea, activarea căii MAPK nu este observată în toate celulele tumorale, așa cum ar fi de așteptat, ci este mai degrabă limitată la câteva celule tumorale (adică, celulele bazale care înconjoară nucleele fibrovasculare) [12]. Pe baza acestor descoperiri noi în genetică moleculară, terapia țintită a oferit noi perspective promițătoare pentru tratarea adăpostirii PCP BRAF-V600E mutații, detectate exclusiv în PCP cu debut la adulți [13-16].
Manifestari clinice
FIG. 1.
Manifestări înainte de diagnosticarea craniofaringiomului simptomatic (symCP) la copii și adolescenți recrutați în studiul KRANIOPHARYNGEOM 2007 între 2007 și 2014. Frecvența apariției fiecărei manifestări (%) înainte de diagnostic (negru) și frecvența apariției ca manifestare inițială (alb). Timpul mediu (în luni) de la apariția fiecărei manifestări inițiale până la diagnostic este indicat ca inserție sau deasupra fiecărei coloane. Intervalul de timp median între manifestarea inițială a bolii și diagnosticul CP a fost de 5 luni (interval 0,01-108 luni). Reprodus din [19] cu permisiunea lui Springer.
Imagistica neuroradiologică
Pentru o etapă adecvată, este important să evaluați locația CP. O clasificare de de Vile și colab. [29] a definit amploarea leziunii hipotalamice postoperatorii ca fiind 1 din 3 grade, în funcție de defectele postoperatorii din podeaua celui de-al treilea ventricul. În studiile CP germane, a fost utilizată o clasificare similară în funcție de contactul CP sau de compresia structurilor hipotalamice. Nucleii hipotalamici posteriori sunt localizați în pereții laterali ai celui de-al treilea ventricul, începând de la nivelul corpurilor mamilare și posterior acestora. Gradul 0 definește un CP fără contact cu podeaua celui de-al treilea ventricul. Gradul I este pentru un CP cu contact sau compresie a hipotalamusului anterior corpurilor mamilare, iar gradul II este o tumoare care are ca rezultat dislocarea, compresia sau distrugerea hipotalamusului începând de la nivelul corpurilor mamilare sau dorsale la acestea ( Fig. 2). Imaginea de rutină în timpul urmăririi ar trebui să fie limitată la RMN fără aplicarea gadoliniului pentru a reduce sarcina radiației și riscul potențial de depunere a gadoliniului [30].
FIG. 2.
Imagistica IMC și RMN la diagnostic și la 36 de luni după intervenția chirurgicală în 3 cazuri de craniofaringiom (CP) infantil cu diferite grade de afectare/leziune hipotalamică. A, Pacient cu CP limitat la spațiul intraselar: 0 ° fără implicare hipotalamică (A)/leziune chirurgicală (). IMC la diagnostic: –1,96 SD; IMC la 36 de luni de la rezecția completă: –1,62 SD. c, d Pacient cu CP care implică hipotalamusul anterior: I ° afectare hipotalamică (c)/leziune chirurgicală a zonei hipotalamice anterioare (d). IMC la diagnostic: +1,01 SD; IMC la 36 de luni de la rezecția completă: +0,59 S.D. e, f Pacient cu CP care implică hipotalamusul anterior și posterior: afectare hipotalamică II ° (e)/leziune chirurgicală a zonei hipotalamice anterioare și posterioare (f). IMC la diagnostic: +6,08 SD; IMC la 36 de luni după rezecția completă: +6,79 SD. Corpurile mamilare definesc granița dintre implicarea/leziunea anterioară și posterioară. Reprodus din [53] cu permisiunea Bioscientifica.
Neurochirurgie
Managementul chirurgical, în special la copii, rămâne controversat. Cel mai bun tratament pentru CP este cel care implică cea mai mică morbiditate pe termen lung. Tratamentul poate include numai intervenții chirurgicale, numai iradiere sau, mai frecvent, o combinație a celor două. Intervenția chirurgicală singură implică rezecție radicală și, prin urmare, este adecvată pentru tumorile care pot fi complet rezecate fără leziuni neurovasculare și afectări vizuale. Un factor major care afectează pacienții cu ACP este disfuncția hipotalamusului. În populația pediatrică, implicarea hipotalamică preoperatorie (Fig. 1) crește probabilitatea obezității pre și postoperatorii, iar afectarea hipotalamică în timpul intervenției chirurgicale crește riscul creșterii în greutate postoperatorie [31-34].. Deși nu este bine stabilit, creșterea în greutate postoperatorie la adulți este, de asemenea, o problemă și se corelează cu implicarea hipotalamică [35]..În consecinţă,evitarea daunelor hipotalamice ireversibile este un obiectiv cheie în tratamentul CP [1, 36].
Terapie cu radiatii
Radioterapia implică radioterapie cu fascicul extern folosind fotoni sau protoni [37] (Tabelul 1). În majoritatea cazurilor, radioterapia se administrează în momentul progresiei după operația anterioară. Primul scenariu este în cazul în care rezecția radicală a fost efectuată și recurența este neașteptată. Al doilea scenariu este locul în care se efectuează încercarea de rezecție radicală, se realizează rezecția aproape totală, iar pacientul este observat până la momentul progresiei. Se speră că, în ambele scenarii, impactul terapiilor combinate nu va fi aditiv și că o intervenție chirurgicală suplimentară și morbiditatea aferentă nu vor fi necesare înainte de iradiere definitivă.
tabelul 1.
Avantajele și dezavantajele tehnologiilor moderne de tratament în radioterapia craniofaringiomului.