Diagnosticul bolii Meniere, istoria naturală și managementul actual Lance E

Lance E. Jackson, MD, Herbert Silverstein, MD

Articole
Probleme vestibulare și tulburări de echilibru
Medical și chirurgical
Boala Meniere: diagnostic, istorie naturală și gestionarea actuală

Introducere:

Boala Meniere este o afecțiune care ar trebui înțeleasă de toți profesioniștii din domeniul sănătății implicați în tratarea și gestionarea tulburărilor urechii, inclusiv audiologi și medici. Acest articol oferă o imagine de ansamblu asupra tabloului clinic, patologiei, etiologiei, istoriei naturale și tratamentului medical și chirurgical al bolii Meniere.

Tipuri clinice:

Deși boala Meniere este un diagnostic obișnuit în cabinetul de otologie, nu este neapărat o tulburare ușor de diagnosticat, deoarece multe alte afecțiuni și prezentări clinice trebuie excluse în mod eficient pentru a ajunge la diagnosticul bolii Meniere. De exemplu, neuronita vestibulară, vertijul pozițional benign, labirintita virală, fistula perilymph, compresia vasculară a celui de-al optulea nerv cranian, labirintita cronică și circulator, sistemul nervos central sau problemele metabolice se pot deghiza ca una dintre cele patru subclasificări discutate mai sus.

Boala Meniere este probabil cauzată de dilatarea (întinderea sau lărgirea) spațiilor endolimfatice (hidrops) cu dovezi ale rupturilor și vindecării labirintului membranos. Se crede că se datorează hipersecreției endolimfei prin stria vasculară sau prin absorbția sub endolimfă cauzată de eșecul funcțional al sacului endolimfatic sau de o combinație a celor două procese. Cu toate acestea, mecanismul exact pentru dezvoltarea hidropsului nu este pe deplin înțeles. Studiul histologic al oaselor temporale demonstrează, de obicei, un saccul mărit semnificativ, cu membrana saculară aderentă la suprafața plăcii piciorului. Există, de asemenea, dilatarea membranei Reissner în cohlee și mărirea utriculului.

Istoria naturala:

Este important să înțelegem istoria naturală a bolii Meniere, în special pentru a determina adevăratul impact al tratamentului, în comparație cu evoluția naturală a bolii.

A. Istorie naturală versus șunt endolimfatic:

Istoria naturală a fost studiată la un grup de 50 de pacienți martor cu boala Meniere, care au fost candidați chirurgicali la șunt subaracnoidian endolim-phatic (ELS), dar care au ales nu să fie supus unei intervenții chirurgicale. 1 Pacienții de control au fost comparați cu 89 de pacienți tratați care au suferit o intervenție chirurgicală ELS pentru boala Meniere.

Grupul de control a avut o rată de remisie spontană de 57% la 2 ani și o rată de remisie spontană de 71% la 8 ani. Cei 89 de pacienți tratați care au suferit o intervenție chirurgicală ELS au avut un control statistic similar al vrăjilor de vertij. Cu alte cuvinte, grupul ELS tratat nu a prezentat o reducere mai mare a atacurilor bolii Meniere decât grupul de control. S-a ajuns la concluzia că rezultatele proceselor de sac endolimfatic nu s-au modificat semnificativ față de rata de remisie spontană a bolii Meniere.

B. Istorie naturală versus neurectomie vestibulară:

Pacienții care au avut secțiunea a opta a nervului sau neurectomie vestibulară au prezentat o remisie statistică mai mare a vertijului după intervenția chirurgicală decât grupul de control care nu a avut intervenție chirurgicală. Procedurile de neurectomie (neurectomie vestibulară sau secțiunea a opta a nervului) oferă o ameliorare semnificativă statistic a vertijului în comparație cu istoria naturală și adesea le oferă pacienților o vindecare imediată a vertijului.

Incidența bolii Meniere:

Incidența bolii Meniere bilaterale a fost studiată prin evaluarea a 7600 de diagrame otologice pe o perioadă de 5 ani. 2 Boala Meniere a fost găsită în 3% din diagramele de otologie.

Din 240 de pacienți cu boala Meniere, 161 au fost tratați medical și 79 au fost tratați chirurgical. Boala Meniere bilaterală a fost găsită la 17% din grupul tratat medical și la 3,8% din grupul tratat chirurgical.

Dintre pacienții care au suferit neurectomie vestibulară, niciunul nu a dezvoltat boala Meniere bilaterală în perioada medie de urmărire de cinci ani. După neurectomia cohleovestibulară, a existat o incidență de 7% a bolii Meniere bilaterale și o incidență de 9% după intervenția chirurgicală a sacului endo-limfatic. Motivul incidenței mai scăzute a implicării bilaterale a bolii Meniere la pacienții cu neurectomie în comparație cu pacienții tratați medical nu este sigur. Cu toate acestea, până în momentul în care majoritatea pacienților au suferit boala suficient de mult timp pentru a necesita o intervenție chirurgicală (de exemplu, 5 ani), a doua ureche va arăta statistic dovezi ale bolii Meniere în 75% (așa cum am menționat anterior). În acest studiu, 50% dintre pacienții care ar dezvolta boala Meniere bilaterală au făcut acest lucru în primii 2 ani și 75% au dezvoltat-o cu 5 ani.

Tratament medical:

Boala Meniere nu are un tratament medical dovedit. Se utilizează terapia de susținere și se depune eforturi pentru a reduce volumul endolimfei prin prescrierea de diuretice, cum ar fi triamteren-hidroclorotiazidă (dyazidă) și încurajarea unei diete sărace. Când un pacient este văzut la începutul evoluției bolii, el sau ea este tratat empiric cu steroizi orali și se măsoară răspunsul auditiv. Dacă există un răspuns, care apare de obicei la aproximativ 10-20% dintre pacienți, pacientul este evaluat pentru boala autoimună a urechii interne. Meclizina, de 25 mg de trei sau patru ori pe zi, după cum este necesar, este prescrisă pentru atacurile de vertij. Cu toate acestea, dacă pacientul are greață sau vărsături, medicamentul poate fi dificil de ingerat. În acest caz, se utilizează 25 mg de supozitoare de proclorperazină (Compazine). Pentru a reduce volumul endolimfei, pacientului i se administrează un comprimat de Dyazide pe zi, pe termen lung.

Pentru simptomele și semnele bilaterale ale Meniere, se suspectează o boală autoimună a urechii interne. Diagnosticul este confirmat dacă pacientul răspunde la steroizi orali. Alte opțiuni de tratament pentru boala autoimună a urechii interne includ utilizarea unor medicamente chimioterapeutice antiinflamatoare puternice, cum ar fi metotrexatul și perfuzia urechii interne cu steroizi.

Tratament chirurgical:

Tratamentul chirurgical este indicat atunci când un pacient este incapacitat de boala Meniere unilaterală și este afectată calitatea vieții. Aproximativ 20% dintre pacienții văzuți în cabinetul medicului pentru boala Meniere se operează în cele din urmă. Anumite criterii pentru operație ar trebui să fie îndeplinite. Auzul ar trebui să fie bun în urechea opusă și nu ar trebui să existe ataxie. Trebuie să existe dovezi obiective ale unei boli unilaterale a urechii interne, inclusiv o pierdere de auz senzorială, de obicei mai gravă la frecvențe joase. ENG arată în mod obișnuit un răspuns vestibular redus în urechea afectată în aproximativ 50% din cazuri și, ocazional, un potențial de însumare ridicat este prezent pe electrococleografie. Trebuie să existe o bună funcție de echilibru și nici o boală psihiatrică sau un posibil câștig secundar, cum ar fi dizabilitatea. Chirurgia este contraindicată în tratamentul bolii Meniere într-o singură ureche auditivă și, în general, în boala bilaterală.