Diagnosticarea și gestionarea cancerului pancreatic
Adenocarcinomul pancreasului este una dintre primele zece cauze principale ale deceselor provocate de cancer, iar în Marea Britanie aproximativ 8.000 de persoane sunt diagnosticate cu boala în fiecare an. 1,2 Incidența este similară la bărbați și femei și crește odată cu vârsta. Ratele cresc semnificativ la persoanele cu vârsta de 45 de ani și peste și aproximativ trei sferturi dintre pacienții diagnosticați cu cancer pancreatic au peste 65 de ani.
Opțiunile de tratament includ intervenția chirurgicală de rezecție, care este singura șansă de vindecare a bolii; și stenting paliativ, chimioterapie și radioterapie. În general, prognosticul pe termen lung al bolii este slab, cu o rată de supraviețuire la un an de aproximativ 10-20%. 3.4 Pentru boala non-metastatică, supraviețuirea mediană este de șase până la zece luni, deși pentru cei cu boală metastatică la prezentare supraviețuirea medie este de doar trei până la șase luni. Atât ratele de supraviețuire la un an cât și la cinci ani pentru cancerul pancreatic în Marea Britanie sunt mai mici decât media europeană. 4 În ciuda îmbunătățirilor în imagistică, tehnici chirurgicale și chimioterapie, supraviețuirea generală nu s-a îmbunătățit semnificativ în ultimele decenii.
PREZENTARE
Simptomele prezentatoare ale cancerului pancreatic depind în mare măsură de localizarea tumorii. Aproximativ jumătate dintre pacienți sunt diagnosticați cu o tumoare în capul pancreasului și mulți dintre aceștia vor fi prezenți cu icter, deoarece porțiunea intrapancreatică a căii biliare devine obstrucționată de masă.
Deși învățătura clasică este că acest icter obstructiv este nedureros, aproximativ jumătate dintre pacienții cu carcinom al capului pancreasului vor prezenta dureri abdominale sau de spate, care în sine este un predictor independent al rezultatului slab. 5 Pacienții cu tumori în corpul sau coada pancreasului tind să se prezinte în primul rând cu dureri abdominale sau de spate, dar fără icter. Pierderea rapidă în greutate neintenționată ar trebui să ridice suspiciunea clinică și este asociată cu o supraviețuire mai scurtă; iar diabetul cu debut recent poate servi drept semn de avertizare. 6.7
FACTORI DE RISC
Persoanele cu două sau mai multe rude de gradul I cu cancer pancreatic prezintă un risc crescut, chiar dacă nu este identificat niciun defect genetic. 8 Există, de asemenea, o serie de sindroame de cancer familiale care, deși rare, prezintă un risc semnificativ mai mare. Exemple sunt sindromul Li-Fraumeni (mutație P53), sindromul Lynch (instabilitate microsatelitic), polipoză adenomatoasă familială (mutație APC) și mutații BRCA2. Aceste persoane pot fi eligibile pentru screening ca parte a studiului paneuropean EUROPAC. 8 În plus, pacienții care au pancreatită ereditară cu mutații ale genei tripsinogenului cationic (PRSS1) prezintă un risc pe viață de aproximativ 40-55%. 9.10 Pacienții cu pancreatită cronică de orice etiologie prezintă un risc de aproximativ 15 ori mai mare decât populația generală, în timp ce diabetul zaharat, fumatul și obezitatea prezintă riscuri relative de aproximativ 2, vezi tabelul 1 din stânga. 11-14
tabelul 1
Factori de risc pentru adenocarcinomul pancreatic
| Familial/ereditar (inclusiv pancreatită ereditară și sindroame de cancer familial) |
| Pancreatită cronică |
| Diabetul zaharat |
| Fumat |
| Obezitatea |
RECOMANDARE
În Marea Britanie, pacienții cu vârsta de peste 40 de ani care prezintă simptome de scădere inexplicabilă în greutate în combinație cu dureri abdominale superioare sau de spate sau diabet cu debut tardiv, la care se suspectează cancer pancreatic, ar trebui să fie îndrumați pentru un protocol pancreatic urgent cu tomografie computerizată cu contrast (CT) scanare ca o investigație de primă linie.
În timp ce ultrasunetele pot fi utile în excluderea altor cauze ale simptomelor, cum ar fi coledocolitiaza, o ecografie negativă nu exclude cancerul pancreatic.
Medicii de familie care nu au acces direct la imagistica CT ar trebui să se adreseze unui gastroenterolog sau chirurg în conformitate cu așteptarea țintă de cancer de două săptămâni. Pacienții care prezintă un nou debut de icter pot necesita internare urgentă în spital, în special cei cu colangită.
DIAGNOSTIC ȘI EVALUARE
Imagistica CT a pieptului, abdomenului și pelvisului oferă informații despre localizarea tumorii, relația acesteia cu structurile vasculare și alte structuri adiacente și prezența sau absența bolii extra-pancreatice, vezi figura 1, p21.
CT cu contrast îmbunătățit la un pacient cu adenocarcinom local avansat în capul pancreatic
În Marea Britanie, toți pacienții cu suspect de cancer pancreatic sunt discutați la o întâlnire multidisciplinară locală hepatopancreaticobiliară (HPB) pentru deciziile de planificare a tratamentului, vezi figura 2, opus.
Algoritm sugerat pentru evaluarea și tratamentul pacienților cu suspect de cancer pancreatic
Stadializare tumorală
Stadializarea bolii este crucială, deoarece ghidează o gestionare ulterioară. Criteriile de operabilitate chirurgicală sunt definite în tabelul 2 de mai jos. CT multislice modern prezice cu precizie resectabilitatea la 80-90% dintre pacienți. 15 Dacă se are în vedere o intervenție chirurgicală, sunt folosite uneori metode suplimentare de stadializare, cum ar fi laparoscopia, ultrasonografia endoscopică (EUS) sau tomografia cu emisie de pozitroni-CT (PET-CT, care este în prezent în curs de investigare în studiul național PET PANC). Boala local avansată este definită ca fiind cea care este inoperabilă, dar nu a progresat către metastaze îndepărtate.
masa 2
Definiții ale bolii rezecabile și nerezecabile 34
| Fără metastaze la distanță | Fără metastaze la distanță |
| Nici o dovadă radiografică a venei mezenterice superioare (SMV) și a bontului venei porte, a distorsiunii, a trombului tumoral sau a încastrării venoase | Implicarea venoasă a SMV/vena portală care demonstrează bontul tumorii cu sau fără afectare și îngustarea lumenului, încadrarea SMV/vena portală, dar fără învelirea arterelor din apropiere sau ocluzie venoasă pe segment scurt, rezultată fie din trombul tumoral, fie din înveliș, dar cu vas proximal adecvat și distal de zona de implicare a vasului, permițând rezecția și reconstrucția în siguranță |
| Planuri clare de grăsime în jurul axei celiace, a arterei hepatice și a arterei mezenterice superioare (SMA) | Incapsularea arterei gastroduodenale până la artera hepatică cu încadrarea fie cu segment scurt, fie cu bontul direct al arterei hepatice, fără extensie la axa celiacă |
| Bontul tumoral al SMA să nu depășească 180 ° din circumferința peretelui vasului |
Diagnostice diferențiale
Diagnosticul tisular al unei mase pancreatice este de obicei indicat pentru confirmarea adenocarcinomului, deși acest lucru nu ar trebui să întârzie rezecția chirurgicală. 7 Acest lucru poate fi realizat prin perierea biliară luată în momentul colangiopancreatografiei endoscopice retrograde (ERCP) vezi figura 3, opus, aspirație cu ac fin (EUS-FNA) ghidată de EUS sau prin biopsie percutanată. Există o serie de alte tipuri de cancer care pot afecta pancreasul, cum ar fi tumorile neuroendocrine și limfomul. Leziunile pancreatice chistice pot fi maligne sau benigne și necesită o investigație atentă. Pancreatita cronică și pancreatita autoimună pot imita leziunile maligne. 16