Cum tratez tromboza izolată a venelor profunde distale (IDDVT) Blood American Society of Hematology

• Ecran divizat
• Pictogramă Partajare Acțiune
  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail
• Pictogramă Instrumente Instrumente

  • Gualtiero Palareti; Cum tratez tromboza izolată a venei profunde distale (IDDVT). Blood 2014; 123 (12): 1802-1809. doi: https://doi.org/10.1182/blood-2013-10-512616

    

    Descărcați fișierul de citare:

    Abstract

    Cazul 1: M.P.B.

    Venele adânci ale vițelului includ, de asemenea, 2 grupe de vene musculare: venele musculare soleale, care sunt conectate la venele posterioare tibiale sau peronee, și venele musculare gastrocnemius care se scurg în vena poplitee. Deși unii autori 2-4 susțin că tromboza venoasă musculară a vițelului izolat (ICMVT) ar trebui să se distingă de IDDVT (tromboza în venele împerecheate), majoritatea contribuțiilor clinice consideră aceste vene anatomice distincte în ansamblu (și se referă la acestea ca IDDVT).

    Diagnosticul TVP proximală și distală

    Investigația venoasă din SUA, bazată pe compresia venelor (ultrasunografie prin compresie [CUS]), ajutată de imagistica duplex cu flux de culoare, este în prezent metoda adoptată aproape exclusiv pentru diagnosticarea TVP în practica clinică de rutină. Cu toate acestea, 2 strategii CUS sunt efectuate în prezent la subiecții cu suspiciune de TVP la picior:

    (1) Examinarea CUS serială a numai venelor proximale; această strategie se bazează pe premisa că TVP distală poate duce la riscul de complicații și poate merita tratament numai dacă și când se extinde pentru a implica mai multe vene proximale, o eventualitate care se așteaptă să apară într-o minoritate de cazuri și în decurs de 1-2 săptămâni simptome inițiale. Din acest motiv, CUS trebuie repetată la pacienții cu risc în această perioadă de timp pentru a detecta posibila extindere a TVP a vițelului la venele poplitee sau mai multe proximale. Evident, această strategie nu caută și nu detectează IDDVT-uri.

    Ambele proceduri de diagnostic (examinări CUS seriale sau complete) s-au dovedit a fi eficiente și sigure și sunt acceptate în practica clinică. 9.10

    Epidemiologie

    O serie de factori explică variația mare a prevalenței IDDVT în literatură. În primul rând este metoda și procedura de diagnosticare adoptate: venografia sau SUA. În al doilea rând sunt diferitele setări clinice: pacienții asimptomatici examinați pentru TVP în studiile clinice pe pacienți chirurgicali sau medicali; pacienți internați sau ambulatori examinați pentru suspectarea TVP sau embolie pulmonară (EP) sau după diagnosticul de EP, în căutarea unei posibile surse embolice.

    În studiile care investigau venele profunde în întregul picior pentru a evalua incidența TVP în situații de risc, IDDVT a fost cea mai răspândită constatare la pacienții asimptomatici. Interesant, în cele câteva studii care compară rezultatele obținute cu venografia sau SUA la populațiile cu risc, prevalența IDDVT a fost mai mare în SUA. 11 La pacienții examinați pentru suspiciunea de EP sau TVP la picior, prevalența IDDVT a variat între 7% și 11% în cazurile cu suspiciune de EP și 4% până la 15% în suspiciunea de TVP, în timp ce a variat între 23% și 59% la pacienții care au avut a primit un diagnostic de TVP. Această mare variație a prevalenței IDDVT la pacienții cu TVP poate fi atribuită, cel puțin parțial, diferitelor populații de pacienți investigați, precum și diferitelor strategii de diagnostic și protocoalelor de examinare adoptate. Dacă toți pacienții cu suspiciune de TVP sunt examinați cu o procedură CUS completă, IDDVT-urile ar trebui să reprezinte aproximativ jumătate din toate TVP diagnosticate. 10 În schimb, foarte puține IDDVT pot fi diagnosticate dacă strategia de diagnostic se bazează numai pe examinarea venelor proximale. Datele recente din studiul Worcester VTE au arătat o prevalență IDDVT de 11,1% la pacienții cu TVP. 13

    Istoria naturală și relevanța clinică a IDDVT

    Extensie proximala

    În general, este acceptat, deși, cu unele excepții, 14 că cele mai multe TVP simptomatice încep la vițel, de unde se pot extinde până la venele proximale, apoi devin (mai) simptomatice și prezintă un risc mai mare pentru EP. 15-18 Rata de extindere a IDDVT-urilor la venele proximale pare a fi crucială, deoarece potențialul embolic al acestor TVP este în general considerat a fi mult mai mic decât cel al TVP proximale. Din păcate, dovezile cu privire la această problemă sunt puține, mai ales că în majoritatea studiilor, IDDVT-urile simptomatice diagnosticate au primit tratament anticoagulant, mascând istoricul natural al bolii. S-a raportat că aproximativ un sfert până la o treime din IDDVT se extind proximal în absența tratamentului, 20 de rate care par totuși excesive dacă se observă în lumina recenziilor recente din literatură, care au raportat rate de extindere de 10%, 21 sau de 8% la 15% 22 la pacienții netratați. Un studiu prospectiv recent a arătat că> 90% din IDDVT-urile care au fost diagnosticate, dar lăsate netratate și monitorizate cu CUS seriale au avut rezoluție completă, în timp ce o rată de extensie proximală de până la aproximativ 3% a fost detectată la 5 până la 7 zile după diagnostic 23; această rată este în concordanță cu datele indirecte (1% -5,7%) provenite din studii clinice care au adoptat CUS proximal serial. 24

    Riscul de embolie pulmonară

    Recidive

    Multe studii, 25-28 deși nu toate, 13 au raportat că IDDVT este asociat cu un risc mai mic de recurență decât TVP proximală sau PE. IDDVT bilateral, adesea asociat cu malignitate, 29 pare să aibă un prognostic mai rău, dovadă fiind recidive mai frecvente 29,30 și creșterea mortalității. 29-31 Rata cumulativă a TEV recurentă la urmărirea pe 5 ani sa dovedit a fi de 4,8 ori mai mare la pacienții cu proximal decât la cei cu TVP distală într-o meta-analiză recentă la nivel de pacient. 32

    ---