Complicații gastrointestinale după intervenția chirurgicală bariatrică
Abstract
Chirurgia bariatrică se efectuează din ce în ce mai mult la populația obeză din punct de vedere medical complicat, pe măsură ce continuă să se acumuleze date convingătoare, documentând succesul intervenției chirurgicale nu numai în obținerea pierderii semnificative în greutate, ci și în corectarea bolilor legate de obezitate. În prezent se desfășoară mai multe proceduri chirurgicale cu diferite grade de succes și complicații. Acest articol discută despre complicațiile gastro-intestinale pe termen scurt și lung pentru cele mai frecvente 4 proceduri chirurgicale bariatrice: bandă gastrică reglabilă laparoscopic, gastrectomie cu mânecă verticală, by-pass gastric Roux-en-Y și diversiune biliopancreatică cu comutator duodenal.
Chirurgia bariatrică este acceptată din ce în ce mai mult ca un tratament viabil pentru gestionarea creșterii obezității epidemice. Chirurgia poate oferi o opțiune durabilă, pe termen lung, pentru pierderea în greutate. 1 - 3 Sondajul Național de Examinare a Sănătății și Nutriției de la Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor a arătat că prevalența obezității la adulți (20-74 ani) s-a dublat mai mult de la 13,3% la 31,1% din populație din 1960 până în 2002. 4 Prevalența obezității (indicele de masă corporală [IMC] ≥30 kg/m 2) s-a stabilizat de la 35% în Statele Unite începând cu 2003. 5 Cu toate acestea, se estimează că doar 1% dintre pacienții eligibili sunt supuși unei intervenții chirurgicale . Un obstacol în calea acceptării intervenției chirurgicale poate fi noțiunea falsă de riscuri inacceptabile și rata ridicată a complicațiilor asociate intervenției chirurgicale. 3
Obezitatea este asociată cu multiple comorbidități medicale, inclusiv diabet zaharat de tip 2, boli cardiovasculare, dislipidemie, hipertensiune arterială, colelitiază, boală de reflux gastroesofagian, apnee obstructivă în somn, boală degenerativă a articulațiilor, dureri de spate inferioare și cancer. 2, 6 - 9 În plus, obezitatea este asociată cu o creștere a mortalității timpurii. 7 Numărul estimat de decese anuale atribuite obezității la adulții din SUA este de 280.000. 10
În 1991, panoul consens al Institutului Național de Sănătate a elaborat un set de recomandări cu privire la pacienții care ar trebui luați în considerare pentru o intervenție chirurgicală bariatrică. 2, 8 Aceste recomandări au inclus criteriile conform cărora pacienții au un IMC calculat de cel puțin 40 kg/m 2 sau un IMC de cel puțin 35 kg/m 2 cu comorbidități semnificative legate de obezitate. De când au fost publicate aceste linii directoare, numărul operațiilor bariatrice a crescut de 6 ori la peste 100.000 pe an în 2003, 11, 12, dar a ajuns ulterior la o stare constantă de aproape 350.000 de operații în fiecare an. 1, 13 Împreună cu volumul crescut de proceduri chirurgicale, s-a realizat o scădere dramatică a mortalității și a complicațiilor legate de intervenția chirurgicală, după cum s-a demonstrat într-o meta-analiză recentă care arată o rată a mortalității de 0,08% în 30 de zile și 0,31% după 30 zile. 14 Ratele de complicații din operațiile bariatrice au scăzut progresiv de la 10,5% din cazuri în 1993 la 7,6% din cazuri în 2006, majoritatea complicațiilor fiind acum minore. 1, 3 Sa demonstrat că chirurgia bariatrică asigură pierderea în greutate pe termen lung și reduce mortalitatea generală la pacienții obezi, comparativ cu controalele potrivite. 15, 16
Mecanismul chirurgical de scădere în greutate este, în general, considerat a implica restricție, malabsorbție sau o combinație a acestor mecanisme. Procedurile restrictive au scăzut dimensiunea stomacului, ducând la sațietate timpurie și la scăderea aportului caloric. Operațiile efectuate includ bandaj gastric reglabil laparoscopic (LAGB) și gastrectomie cu manșon vertical (VSG; Figura 1). În schimb, procedurile de malabsorbție scad gradul de absorbție a nutrienților în intestinul subțire prin ocolirea unei porțiuni mari a intestinului subțire. Aceste proceduri includ diversiunea biliopancreatică cu sau fără întrerupător duodenal (Figura 2). O procedură bariatrică cu ambele componente, malabsorbție și restricție, este bypassul gastric Roux-en-Y (RNYGBP; Figura 3), care a fost cea mai frecventă procedură bariatrică efectuată în Statele Unite. 3, 11 Deși toate cele 4 proceduri pot fi benefice pentru pacienți, operațiile au diferite grade de succes și profiluri de complicații, care sunt unice pentru fiecare procedură. Acest articol va discuta despre complicațiile gastrointestinale comune (GI) observate cu fiecare tehnică.
Laparoscopie reglabilă bandă gastrică (A) și gastrectomie cu mânecă verticală (B).
Inainte de (A) si dupa () diversiune biliopancreatică cu comutator duodenal.
Bypass gastric Roux-en-Y.
Bandă gastrică reglabilă laparoscopic
Radiografii abdominale cu bandă gastrică reglabilă laparoscopică care arată poziționarea adecvată la un unghi de aproximativ 45 de grade (A), o bandă alunecată cu o poziție exagerat de verticală (B), și o bandă alunecată cu o poziție excesiv orizontală (C).
Gastrectomie verticală cu mânecă
O radiografie de contrast abdominal care prezintă o strictură a tubului gastric după gastrectomia cu mânecă verticală.
Sindromul de dumping este rezultatul modificărilor mecanice și hormonale care sunt frecvent observate după orice procedură de drenaj gastric și așteptate după RNYGBP. Pacienții se plâng de obicei de transpirație, amețeli, palpitații, dureri abdominale, greață, vărsături și/sau diaree. 28 - 30 Simptomele sunt adesea asociate cu ingestia de carbohidrați sau alte încărcături hiperosmotice. Cu toate acestea, un studiu clinic prospectiv recent a sugerat că sindromul de dumping apare și după VSG. 30 Se presupune că VSG crește motilitatea gastrică datorită creșterii presiunii intraluminale în stomacul rămas, provocând în cele din urmă o golire rapidă pe lângă proprietățile restrictive cunoscute ale acestei proceduri. 30 Tratamentul principal al sindromului de dumping este modificarea dietei pentru prevenirea simptomelor. Experiența noastră personală este că simptomele sindromului de dumping care apar după VSG nu limitează selecția alimentelor pacienților la nivelul pe care îl fac după RNYGBP.