Circulația esențială a hipertensiunii

De la Divizia de Cercetare Hipertensiune și Vasculară, Institutul Cardiac și Vascular, Spitalul Henry Ford, Detroit, Mich (O.A.C.) și Divizia de Boli Cardiovasculare, Biologie Vasculară și Programul de Hipertensiune, Universitatea din Alabama School of Medicine, Birmingham (S.O.).

Definiția hipertensiunii esențiale sau primare

TA este o trăsătură cantitativă foarte variabilă 1; în studiile populației, TA are o distribuție normală ușor înclinată spre dreapta. Există o puternică corelație pozitivă și continuă între TA și riscul de BCV (accident vascular cerebral, infarct miocardic, insuficiență cardiacă), boli renale și mortalitate, chiar și în intervalul normotensiv. Această corelație este mai robustă cu sistolica decât cu TA diastolică. 2 Nu există un nivel specific de TA în care încep să apară complicații cardiovasculare și renale; astfel, definiția hipertensiunii este arbitrară, dar este necesară din motive practice în evaluarea și tratamentul pacientului.

BP moștenit

Identificarea genelor variante (alelice) care contribuie la dezvoltarea hipertensiunii este complicată de faptul că cele 2 fenotipuri care determină TA, debitul cardiac și rezistența periferică totală, sunt controlate de fenotipuri intermediare, inclusiv sistemul nervos autonom, vasopresor/vasodepresor hormoni, structura sistemului cardiovascular, volumul lichidului corporal și funcția renală și mulți alții. Mai mult, aceste fenotipuri intermediare sunt, de asemenea, controlate de mecanisme complexe, inclusiv BP în sine. 12 Astfel, există multe gene care ar putea participa la dezvoltarea hipertensiunii.

Influența genelor asupra TA a fost sugerată de studii de familie care demonstrează asocieri de TA între frați și dintre părinți și copii. Există o asociere mai bună între valorile TA la copiii biologici decât la copiii adoptați și la gemenii identici, spre deosebire de cei neidentici. Variabilitatea TA atribuită tuturor factorilor genetici variază de la 25% în studiile genealogice până la 65% în studiile cu gemeni. Mai mult, factorii genetici influențează și modelele comportamentale, care ar putea duce la creșterea TA. De exemplu, o tendință spre obezitate sau alcoolism va fi influențată atât de factorii genetici, cât și de factorii de mediu; astfel proporția variabilității TA cauzată de moștenire este dificil de determinat și poate varia în diferite populații.

S-a demonstrat că mutațiile din cel puțin 10 gene cresc sau scad BP printr-o cale comună prin creșterea sau scăderea reabsorbției sării și apei de către nefron. 13 14 Mutațiile genetice responsabile pentru 3 forme rare de sindroame hipertensive mendeliene (monogene) - aldosteronismul remediabil cu glucocorticoizi (GRA), sindromul Liddle și excesul mineralocorticoid aparent - au fost identificate, în timp ce într-o a patra hipertensiune arterială autosomală dominantă cu brahidactilie, gena nu este încă identificată, dar a fost mapată la cromozomul 12 (12p). Variațiile subtile ale uneia dintre aceste gene pot provoca, de asemenea, unele forme de hipertensiune „esențială”. Pentru o revizuire a mutațiilor care determină o scădere a TA, consultați Lifton. 13

Aldosteronism remediat cu glucocorticoizi

Sindromul Liddle

Aceasta este o formă autosomală dominantă de hipertensiune monogenă care rezultă din mutațiile canalului de sodiu epitelial sensibil la amiloride, ducând la creșterea activității canalului. 17 Mutațiile raportate până în prezent duc la eliminarea a 45 până la 75 de aminoacizi de la capătul carboxil citoplasmatic al subunităților β- sau γ ale canalului; astfel sindromul Liddle este genetic eterogen. Se caracterizează prin debutul precoce al hipertensiunii arteriale cu hipokaliemie și suprimarea atât a activității reninei plasmatice, cât și a aldosteronului, acesta din urmă diferențiind acest sindrom de aldosteronismul primar. Atât hipertensiunea, cât și hipokaliemia variază ca severitate, crescând posibilitatea ca unii pacienți clasificați ca având hipertensiune esențială sensibilă la sare să aibă de fapt sindromul Liddle. 18 Este, de asemenea, posibil ca tensiunea arterială ridicată la negri, care sunt frecvent sensibili la sare, să fie cauzată de un polimorfism într-una dintre genele canalului de sodiu sau într-una din genele sistemelor care îl reglează, determinând creșterea activității sale.

Aparent exces de mineralocorticoizi

Aceasta este o formă autosomală recesivă de hipertensiune juvenilă monogenă care rezultă dintr-o mutație a genei izoformei renale specifice 11β-hidroxisteroid dehidrogenază. 19 În mod normal, această enzimă convertește cortizolul în metabolitul inactiv cortizon. În nefronul distal, acest lucru este important deoarece cortizolul și aldosteronul au o afinitate similară pentru receptorul mineralocorticoid. Deficitul enzimatic permite receptorilor mineralocorticoizi din nefron să fie ocupați și activați de cortizol, provocând retenție de sodiu și apă, expansiune volumică, renină scăzută, aldosteron scăzut și, mai important, o formă de hipertensiune sensibilă la sare. Astfel, această genă poate fi un locus pentru hipertensiunea esențială sensibilă la sare.

Hipertensiune arterială dominantă autosomală cu brahidactilie

În acest sindrom monogen, hipertensiunea și brahidactilia sunt întotdeauna moștenite împreună (cosegregare 100%). 4 Persoanele afectate sunt mai mici decât rudele neafectate. Gena pentru hipertensiune a fost mapată la brațul scurt al cromozomului 12 (12p) într-o rudă turcească mare. Au fost raportate alte două familii cu acest sindrom, 1 în Canada și 1 în Statele Unite. În plus, studiul unui copil japonez cu hipertensiune arterială și brahidactilie de tip E a permis ca zona de pe 12p care conține mutația genică să fie identificată în continuare, deși gena responsabilă de acest sindrom nu a fost încă clonată. Spre deosebire de celelalte 3 forme autosomale de hipertensiune arterială, TA nu este afectată de expansiunea volumului și mecanismul de bază nu este cunoscut. Astfel, identificarea genei responsabile poate ajuta la clarificarea unora dintre modificările genetice ale hipertensiunii esențiale.

Hipertensiune arterială esențială sau primară

Polimorfismele și mutațiile din alte gene, cum ar fi enzima de conversie a angiotensinei, receptorul β2-adrenergic, α-adducina, angiotensinaza C, proteina de legare a reninei, subunitatea β3 a proteinei G, factorul natriuretic atrial și receptorul insulinei au fost, de asemenea, legate de dezvoltarea hipertensiunii esențiale; cu toate acestea, cei mai mulți dintre ei prezintă o asociere slabă, dacă există, și majoritatea acestor studii necesită confirmări suplimentare. Astfel, aceste modificări genetice nu vor fi discutate aici, deoarece depășesc scopul acestei revizuiri (vezi Luft 4).