Cheltuielile energetice de repaus, consumul de calorii și proteine la pacienții cu probleme critice a
- Scrisoarea către acest articol a fost publicată în Critical Care 2017 21:39
Abstract
fundal
Există o dezbatere intensă cu privire la aportul optim de energie și proteine pentru pacienții cu terapie intensivă (UCI). Cu toate acestea, majoritatea studiilor folosesc ecuații predictive, care s-au dovedit a fi inexacte pentru a viza aportul de energie. Am căutat să examinăm rezultatul unei cohorte mari de pacienți cu terapie intensivă în raport cu procentul de calorii administrate împărțit la cheltuielile de energie de repaus (% AdCal/REE) obținute prin calorimetrie indirectă (IC) și la aportul de proteine.
Metode
Pacienții incluși au fost spitalizați din 2003 până în 2015 la o unitate de terapie intensivă cu 16 paturi la un spital de îngrijire terțiară afiliat la universitate și au avut măsurare IC pentru a evalua țintele calorice. Datele au fost extrase dintr-un sistem computerizat și au inclus procentul de AdCal/REE și aportul de proteine și alte variabile. A fost utilizat un model de riscuri proporționale Cox pentru mortalitatea de 60 de zile, cu% AdCal/REE modelat pentru a se potrivi neliniarității. Durata șederii (LOS) și lungimea ventilației (LOV) au fost, de asemenea, evaluate.
Rezultate
Au fost incluși un total de 1171 de pacienți. % AdCal/REE a avut un non-liniar semnificativ ( 70% a fost asociat cu un LOS și un LOV crescut.
Concluzii
Rezultatele acestui studiu sugerează că atât supraalimentarea, cât și supraalimentarea par a fi dăunătoare pacienților cu boli critice, astfel încât obținerea unui Adcal/REE de 70% a avut un avantaj de supraviețuire. Un aport caloric mai mare poate fi, de asemenea, asociat cu daune sub formă de LOS crescut și LOV. Modul optim de definire a obiectivelor calorice necesită, prin urmare, o estimare exactă, care este realizată în mod ideal folosind calorimetrie indirectă. Aceste descoperiri pot oferi o bază pentru viitoarele studii randomizate controlate, care compară regimuri nutriționale specifice bazate pe măsurători indirecte de calorimetrie.
fundal
Furnizarea de sprijin nutrițional pentru pacienții cu afecțiuni critice continuă să facă obiectul unei dezbateri intense, întrebarea centrală fiind cantitatea optimă pentru beneficiul maxim. În acest sens, rezultatele studiilor recente nu au dus la o mai mare claritate, deoarece atât beneficiile [1-3], cât și daunele [4, 5] au fost demonstrate atunci când aportul caloric este crescut spre obiectivele măsurate, în timp ce efectele negative ale subalimentării au fost de asemenea descrise [6, 7]. Important, din multe motive, fie prin proiectare, fie implicit, mulți pacienți cu afecțiuni critice nu primesc cerințele lor complete de energie și proporția de calorii livrate variază foarte mult. Orice posibil deficit al aportului caloric este agravat în continuare de utilizarea ecuațiilor predictive pentru a evalua obiectivele calorice. Se știe că acestea sunt mai puțin exacte și oferă doar un instantaneu aproximativ al necesităților metabolice [8] spre deosebire de măsurarea efectivă a cheltuielilor de energie în repaus (REE) prin calorimetrie indirectă (IC), care poate fi, de asemenea, utilizată pentru a furniza informații actualizate despre schimbarea necesarul de energie. Deși utilizarea calorimetriei indirecte este încurajată din ce în ce mai mult [9-11], considerațiile tehnice și economice împiedică utilizarea sa mai răspândită [12].
Scopul studiului de față a fost de a evalua asocierea dintre procentul de calorii administrate în funcție de REE măsurat și rezultate, inclusiv mortalitatea de 60 de zile, durata de ședere în UCI și zile de ventilație mecanică într-o cohortă mare de pacienți cu afecțiuni critice . În plus, am evaluat efectul consumului de proteine asupra acestor aceiași parametri.
Metode
Toți pacienții internați la UCI multidisciplinară cu 16 paturi din Centrul Medical Rabin, un spital terțiar, afiliat la universitate, din 2003 până în 2015, care au fost supuși măsurătorilor IC (Deltatrac II, Datex-Ohmeda, GE, SUA) și care au primit nutriția enterală cu sau fără nutriție parenterală suplimentară totală (TPN) a fost inclusă în acest studiu.
Calorimetrul a fost calibrat lunar cu etanol și pentru gazele de testare (aerul înconjurător și O2 95% și CO2 5%) înainte de toate măsurătorile. Înainte de testare, pacienții trebuiau să fie într-o stare stabilă timp de cel puțin 30 de minute, ventilați cu fracție de oxigen inspirată (FiO2) 96 de ore sau zile de nutriție evaluabile, pentru a reduce orice posibilă prejudecată cauzată de ședere scurtă, mortalitate timpurie sau așteptarea că efectul nutriției ar putea necesita cel puțin această durată de expunere [2]. Numărul duratei de ședere și a zilelor nutriționale evaluabile a început de la ora sosirii în UCI.
Datele demografice colectate au inclus vârsta, sexul, înălțimea și greutatea, fiziologia acută și evaluarea cronică a sănătății (APACHE) II, scorul de evaluare a insuficienței organice secvențiale (SOFA), categoria de admitere (medicală, chirurgicală sau traumatică) și diagnosticul de admitere (cardiovasculare care nu se exclud reciproc), respirator, sepsis).
Parametrii nutriționali observați au inclus calea de hrănire (enterală și/sau parenterală), măsurători repetate ale REE și terapie cu insulină (unități/zi) și cantitatea totală de calorii și proteine administrate zilnic până la moartea ICU, externarea din ICU sau începutul tratamentului oral exclusiv hrănire. Caloriile non-nutriționale administrate sub formă de infuzii de glucoză și propofol au fost incluse ca calorii administrate. Aportul de proteine a fost evaluat ca grame pe zi și ca procentaj al cerințelor, obiectivul fiind de 1,3 g/kg. Practica din unitatea noastră este de a viza aportul caloric ca 100% din REE. Administrarea nutriției parenterale suplimentare pentru pacienții care nu ating obiectivele este decisă de medicul curant. Parametrii gastro-intestinali evaluați au inclus prezența unui reziduu gastric> 150 ml aspirat prin tubul nazogastric, diaree definită ca cel puțin trei scaune libere pe zi, constipație definită ca ≥ 3 zile fără mișcare intestinală și vărsături. Readmiterile la UCI au fost eliminate.
Procentul de calorii administrate zilnic împărțit la REE (% AdCal/REE) și valoarea medie pentru spitalizarea ICU au fost calculate pentru fiecare pacient și a fost evaluată asocierea acestuia cu rezultatul mortalității de 60 de zile. Pentru a atenua efectul posibil al duratei expunerii la nutriție asupra rezultatelor, am planificat în prealabil analize de sensibilitate, care au inclus numai măsurători începând cu ziua a 3-a, ajustându-se pentru zilele nutriționale evaluabile totale și analizând pacienții care au supraviețuit> 7 zile. Întrucât data decesului este actualizată de către Ministerul Sănătății în evidența computerelor noastre, am putut înregistra atât decesul în spital, cât și decesul post-spital. În plus, am evaluat asocierea dintre% AdCal/REE și durata șederii (LOS) și lungimea ventilației (LOV). LOS a fost definit prin externarea fizică de la UCI, indiferent de starea medicală. Studiul a fost aprobat de consiliul de evaluare instituțional al Centrului Medical Rabin, care a renunțat la cerința de consimțământ.
analize statistice
Variabilele distribuite în mod normal continuu sunt prezentate ca medii ± abateri standard (SD) și comparate folosind Student’s t Test. Variabilele ordinale și/sau non-distribuite în mod normal sunt prezentate ca interval median și intercuartil (IQR) și comparate folosind testul sumelor de rang Wilcoxon. Normalitatea a fost evaluată folosind testul Shapiro-Wilk. Variabilele categorice au fost comparate folosind testul chi pătrat. Analiza varianței (ANOVA) pentru măsuri repetate a fost utilizată pentru a compara înregistrările repetate de calorii totale sau REE, după verificarea faptului că datele au urmat ipotezele modelului.
Inițial s-a folosit un model de riscuri proporționale Cox neajustat pentru supraviețuirea de 60 de zile, cu procentul AdCal/REE introdus ca variabilă continuă. Deoarece efectul AdCal/REE a fost presupus a fi neliniar (cu posibile rezultate adverse datorate subalimentării sau supraalimentării la un anumit punct), procentul a fost modelat ca o spline cubică restricționată cu noduri pre-specificate [14]. Non-liniaritatea a fost testată de ANOVA. A fost apoi montat un model ajustat cu covariabile selectate pe baza analizei univariate, cu selecție covariabilă prin bootstrapping. Multicoliniaritatea a fost evaluată prin variația factorilor de inflație și R 2. Validarea modelului a fost efectuată prin bootstrapping. Pentru analiza sensibilității, modelul a fost reluat cu zile de nutriție evaluabile ca o covariabilă, cu procentul calculat omițând primele 2 zile și ultimele, prin restrângerea eșantionului la pacienții cu LOS> 7 zile. Am folosit testul Kruskal-Wallis pentru compararea LOV și LOS. A valoare