Când are loc PPM într-adevăr în intervențiile cardiace TAVR astăzi

O evaluare a dovezilor actuale.

intervențiile

CARACTERISTICI PACIENTULUI

Având în vedere definițiile PPM, cele mai evidente caracteristici care ar putea fi asociate cu o incidență mai mare a PPM includ factorii asociați cu dimensiuni inulare aortice mici care ar dicta dimensiunea protezei, caracteristici inerente ale proiectării supapelor care dictează EOA pentru orice dimensiune inelară dată și un indice de masă corporală mai mare (IMC). Predictorii PPM într-o meta-analiză care a inclus atât pacienții cu SAVR cât și cu TAVR au fost vârsta mai mare, sexul feminin, hipertensiunea arterială, diabetul, insuficiența renală, suprafața corporală mai mare, IMC mai mare și utilizarea unei bioproteze (comparativ cu supapa mecanică). 5 Impactul PPM asupra mortalității pare a fi mai important la pacienții cu vârsta de 28 kg/m 2) comparativ cu cei cu un IMC mai mic. Această din urmă constatare susține utilizarea diferitelor criterii iEOA în funcție de masa corporală (Tabelul 1). Studiile TAVR au confirmat că predictorii PPM sunt de vârstă mai mică, etnie ne-albă/hispanică și proteză mică (6,8

MĂSURĂM PPM CORECT?

Similar practicii obișnuite cu protezele chirurgicale, o evaluare completă a funcției valvei protetice necesită o înțelegere a constructului și aspectului fiecărei valve cardiace transcatheter (THV) și a funcției normale a fiecărui tip și dimensiune a valvei implantate. 9.10 Gradientul normativ așteptat, zona valvei și indicele Doppler al THV-urilor disponibile comercial, după tipul și dimensiunea valvei, au fost raportate 11 pe baza datelor ecodinamice de laborator ecocardiografice evaluate din studiile și registrele randomizate timpurii. 4,12,13 Metodologia precisă pentru evaluarea zonei supapei post-TAVR folosită de diferite laboratoare de bază ecocardiografice a fost delimitată atât pentru valvele BE și SE și a fost foarte similară. 11 Protocolul ideal de măsurare folosește marginea exterioară-exterioară a supapei stentate la vârful ventricular ca măsură a tractului de ieșire ventricular stâng (LVOT), care este în concordanță cu metodologia utilizată pentru supapele chirurgicale protetice. Dopplerul cu unde pulsate este apoi efectuat prin plasarea volumului probei doar apical față de stentul THV, iar volumul cursei de pe supapă este calculat.

Există mai multe capcane la acest protocol de măsurare, cum ar fi (1) obținerea de imagini pe plan sagital pe axă ale unui cadru stent circular sau eliptic (adică, bisectând cea mai mare dimensiune din sistolă); (2) diametrul LVOT prost definit în setarea unui THV poziționat sub inel (adică, cu cadrul stentului care iese în spațiul de ieșire ventricular stâng) care ar putea provoca supraestimarea volumului cursei dacă anatomia nativă este utilizată pentru calcularea supapei zonă; și (3) poziționarea inexactă a volumului probei cu undă pulsată Doppler (adică, fie prea apical, fie în cadrul stentului). Laboratoarele de bază ecocardiografice din diferite studii randomizate oferă date „cele mai exacte” despre zonele supuse așteptate și, prin urmare, ar trebui să ofere cele mai bune zone „supuse” supapelor pentru fiecare tip și dimensiune de supapă. Spre deosebire de o supapă chirurgicală cu dimensiune fixă ​​și inel de cusut, supapele transcatheter sunt dimensionate de zona inelară nativă, 14,15, cu așteptarea extinderii supapei pentru a se potrivi în siguranță în inel. Astfel, datele normative raportate de Hahn și colab.

Măsurarea EOA necesară pentru determinarea PPM ar putea fi teoretic calculată folosind o serie de metode diferite:

  1. Utilizarea numai a măsurării ecocardiografice a gradienților și a zonei supapei
  2. Utilizarea numai a măsurătorilor de cateterizare a gradienților și a zonei supapei (care nu se efectuează de obicei după TAVR sau SAVR)
  3. Diametrul LVOT presupus pentru calcule ecocardiografice utilizând dimensiunea THV sau dimensiunea inelară de bază pre-TAVR
  4. Utilizarea EOA prezisă din manuscrisul normativ de date ecocardiografice pentru dimensiunea THV sau dimensiunea inelară.

Diferențele dintre rezultatele dintre studii ar depinde nu numai de metodele de calcul EOA, ci și de variabilitatea inerentă a măsurătorilor. Datele raportate de site din baza de date STS/ACC TVT utilizează metoda 1, care a introdus probabil o variabilitate semnificativă a măsurătorilor. Reducerea variabilității măsurătorilor prin evaluarea ecocardiografică de laborator de bază ar putea explica de ce niciun studiu randomizat TAVR nu a arătat un semnal de mortalitate pentru PPM. Pentru a reduce variabilitatea calculelor de laborator nonecocardiografice, evaluate, utilizarea EOA prezisă (metoda 4) ar putea furniza o altă metodă de evaluare a prevalenței și rezultatelor PPM. De fapt, incidența raportată a SAVR PPM din baza de date STS se bazează și pe EOA prezisă. 2

Prevalența și impactul PPM pot fi supraestimate după TAVR din cauza stării de debit scăzut (de exemplu, pseudo-PPM), a recuperării presiunii și a obezității. 16 După cum sa menționat, PPM apare atunci când EOA a unei valve protetice care funcționează normal este prea mică în raport cu dimensiunea corpului pacientului; cu toate acestea, cerințele de flux pentru mușchi nu sunt aceleași ca și pentru grăsime. Astfel, utilizarea diferitelor limite de indexare pentru clasificarea severității PPM a fost susținută de documentul consens Valve Academic Research Consortium-2. 17 Multe studii nu au reușit să utilizeze limite diferite pentru severitatea PPM și, prin urmare, nu numai că au supraestimat prevalența PPM, dar ar fi putut subestima impactul PPM la pacienții cu greutate corporală normală.

SUNT DIFERITE TAVR ȘI SAVR PRIVIND PPM?

Studiile anterioare au sugerat că PPM este mai răspândit în SAVR comparativ cu TAVR (Tabelul 2). 16 Acest lucru are un sens anatomic atunci când considerăm că un THV stentat se va extinde la dimensiunea inelului nativ și are un cadru de stent mai subțire decât un inel de cusut chirurgical. Cu toate acestea, în cel mai recent studiu PARTNER 3, au fost utilizate 18 supape SAVR mai mari și s-au efectuat măriri mai mari ale rădăcinii aortice comparativ cu studiile anterioare, care au dus probabil la EOA TAVR mai mici comparativ cu EOA SAVR (1,7 ± 0,02 cm 2 vs 1,8 ± 0,02 cm 2). În ciuda fracției mai mari de ejecție TAVR (84,2% ± 0,71% vs 76,6% ± 0,81%) și a indicelui de volum al cursei (41,9 ± 0,35 ml/m 2 față de 38,0 ± 0,40 ml/m 2), PPM a fost încă mai severă pentru SAVR comparativ cu TAVR (6,3% vs 4,3%). Această constatare contraintuitivă sugerează că SAVR poate fi asociat cu pseudo-PPM cu flux redus, iar impactul clinic al acestei entități este necunoscut. În studiul Evolut cu risc scăzut, PPM sever a apărut la 12 luni la 1,8% dintre pacienții din grupul TAVR și la 8,2% dintre pacienții din grupul chirurgical. 19

Studii multiple și meta-analize au arătat o creștere a mortalității perioperatorii și globale la populația SAVR cu PPM severă. 1,3-5 În plus, PPM este asociat cu o regresie mai lentă și mai puțin completă a hipertrofiei ventriculare stângi și a hipertensiunii pulmonare, a clasei funcționale mai slabe, a capacității de efort reduse și a calității vieții reduse, precum și a mai multor evenimente cardiace. 20.21 PPM poate predispune, de asemenea, pacienții la deteriorarea structurii valvei. 22

CUM IMPACTEAZĂ PROIECTAREA SUPAPEI TRANSCATETERULUI PPM?

Puține comparații directe ale proiectelor THV evaluează diferențele posibile în incidența PPM cu diferite tipuri de supape. Atunci când analizăm incidența raportată a PPM în funcție de tipul de supapă, PPM este mai frecventă cu BE versus SE TAVR (Tabelul 2). 16 Cu toate acestea, rezultatele asociate cu PPM par mai puțin semnificative cu BE comparativ cu SE TAVR (HR, 0,58-1,2 vs aproximativ 1,7, respectiv). Unele dintre aceste diferențe ar putea fi legate de diferențele în proiectarea supapei și recuperarea presiunii.