Cancer ovarian - Cancer de celule germinale și stromale - Consilier pentru tratamentul cancerului
Cancer ovarian - Cancer de celule germinale și de strom
1. Ce trebuie să știe fiecare clinician Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are boala? Ce ar trebui să vă așteptați să găsiți?
Tumorile celulelor germinale și ale cordonului sexual stromal sunt tumori ginecologice rare, cuprinzând mai puțin de 15% din cancerele ovariene combinate. În general, aceste tipuri de tumori afectează femeile tinere și sunt prezente în stadiul incipient al bolii, care guvernează rațiunea tratamentului. Fiecare grup este compus dintr-o varietate de subtipuri histologice, dar în ciuda acestei variații, acestea sunt tratate folosind aceleași principii clinice și chirurgicale generale.
Cele mai frecvente tipuri de tumori cu celule germinale sunt disgerminoamele, tumorile sinusului endodermic (cunoscute și sub denumirea de tumori cu gălbenuș) și teratoame imature. Alte tipuri, inclusiv coriocarcinomul nongestațional, carcinomul embrionar și polembrioamele sunt extrem de rare și sunt de obicei văzute ca o componentă a tumorilor mixte cu celule germinale atunci când apar. Cele mai frecvente tipuri de tumori ale cordonului sexual stromal includ celulele granuloase și tumorile Sertoli-Leydig.
Tumorile cu celule granuloase, care reprezintă aproximativ 70% din tumorile cordon-stromale sexuale, afectează în cea mai mare parte femeile care sunt peri- sau post-menopauzale. Tumorile cu celule granuloase juvenile afectează de obicei femeile mai tinere, dar reprezintă doar o fracțiune din numărul total de tumori cu celule granuloase. Tumorile Sertoli-Leydig, precum tumorile cu celule germinale, sunt, de asemenea, observate mai frecvent la femeile mai tinere. Alte subtipuri de tumori sexuale histologice maligne, destul de rare, cu cordon stromal includ ginandroblastomul, tumoarea cordului sexual cu tubuli inelari și tumorile cu celule steroizi nespecificate altfel.
Diferiti markeri tumorali au fost validati in celulele germinale si in tumorile cordonului sexual-stromal. Lactatul dehidrogenază (LDH) este frecvent crescută la pacienții cu digerminoame; dacă sinctiotrofoblastele sunt prezente într-un disgerminom, b-hCG poate fi, de asemenea, crescut. Tumorile sinusului endodermic și teratoamele imature pot secreta alfa fetoproteină. O combinație a acestor markeri poate fi crescută în tumorile mixte de celule germinale, în funcție de compoziția tumorii. Inhibina B și hormonul anti-Müllerian sunt de obicei crescute la pacienții cu tumori cu celule granuloase, iar testosteronul este crescut la aproximativ 40% dintre pacienții cu tumori Sertoli-Leydig.
Având în vedere că majoritatea femeilor care sunt afectate de tumori cu celule germinale au vârsta mai mică de 30 de ani la momentul diagnosticului, fertilitatea viitoare este, în general, o considerație semnificativă la planificarea tratamentului. Sa demonstrat că chirurgia conservatoare păstrează potențialul reproductiv fără a crește mortalitatea legată de cancer. Îndepărtarea doar a ovarului afectat la pacientul tânăr cu celule germinale ovariene care dorește fertilitatea viitoare, împreună cu stadializarea adecvată cu omentectomie, biopsii peritoneale selectate și limfadenectomie, este o componentă importantă a managementului tumorilor celulare germinale. În schimb, tumorile sexuale ale cordonului stromal rareori metastazează ganglionii limfatici, chiar și în stadiul avansat al bolii. Prin urmare, limfadenectomia poate fi permisă în siguranță. Endometrul trebuie evaluat la femeile cu tumoare cu celule granuloase datorită incidenței ridicate a patologiei endometriale concomitente. Dezvăluirea bolii în stadiu avansat îmbunătățește rezultatul femeilor cu celule germinale sau cu tumori ale cordonului stromal sexual.
Terapia adjuvantă constând din bleomicină, etopozidă și cisplatină (BEP) este foarte eficientă pentru gestionarea tumorilor selulare germinale ale ovarului în stadiu incipient selectiv și în toate stadiile avansate. Au fost utilizate diferite terapii adjuvante pentru tratarea celulelor granuloase în stadiu avansat sau recurente și a altor tumori stromale selectate. Aceste terapii includ cel mai frecvent BEP și paclitaxel și carboplatină.
2. Diagnosticul și diagnosticul diferențial
Cele mai frecvente două simptome care prezintă la femeile cu celule germinale sau tumori ale cordonului sexual sunt strânse la durere abdominală și masă palpabilă, deoarece aceste tipuri de tumori sunt în general mari și cresc rapid. Pacienții pot prezenta, de asemenea, stigmatul excesului hormonal. Pacienții cu carcinom embrionar, coriocarcinom nongestational, tumoare cu celule granuloase și tumoare Sertoli-Leydig pot avea pubertate precoce, amenoree primară sau secundară, sângerări vaginale neregulate, sângerări postmenopauzale și hirsutism, în funcție de vârsta pacientului și de tipul tumorii.
În plus față de un neoplasm ovarian, diagnosticul diferențial pentru o pacientă tânără care prezintă dureri abdominale severe trebuie să includă avort spontan, sarcină ectopică, chist ovarian rupt, torsiune ovariană, boală inflamatorie pelviană și abces tubo-ovarian. Un examen abdominal ar trebui să evalueze peritonita și localizarea durerii. Ar trebui efectuat un examen pelvian pentru a exclude o masă pelviană și ar trebui obținută o ecografie. O ecografie transvaginală va oferi cele mai multe informații, dar, în funcție de vârsta pacientului și de istoricul sexual anterior, o ecografie abdominală poate fi mai adecvată. În general, descoperirile sonografice tipice unei tumori cu celule germinale sau cu celule stromale includ o masă mare neregulată solidă cu diferite grade de vascularizație, necroză și calcificare. O cantitate mare de ascită în pelvis este anormală și trebuie luată în considerare un proces neoplazic. Îngroșarea endometrială este adesea observată la pacienții cu tumori cu celule granuloase.
Markerii tumorali corespunzători vor ajuta, de asemenea, la restrângerea diferențialului. Mai întâi trebuie obținut un test de sarcină în urină sau b-hCG seric pentru a ajuta la excluderea complicațiilor legate de sarcină (adică avort spontan, sarcină ectopică sau chist ovarian hemoragic); cu toate acestea, un nivel crescut de b-hCG nu exclude o neoplasmă ovariană. Disgerminoamele cu component sinciotrofoblastic și tumorile mixte cu celule germinale pot secreta b-hCG. Tipuri rare de tumori ale celulelor germinale, cum ar fi carcinomul embrionar, coriocarcinomul nongestational și polembriomul pot fi, de asemenea, asociate cu un b-hCG crescut.
Ar trebui luați în considerare alți markeri tumorali, dar este posibil să nu fie disponibili pentru a ajuta la gestionarea imediată a unui pacient. De exemplu, lactatul dehidrogenază este caracteristic crescut la pacienții cu disgerminoame, deși intervalele normale specifice sunt dependente de laborator. Tumorile sexuale-stromale, fiind active hormonal, pot avea niveluri ridicate de estrogen sau testosteron, mai ales dacă există dovezi ale pubertății precoce sau, respectiv, ale virilizării. Dacă un pacient cu o tumoare Sertoli-Leydig prezintă virilizare, testosteronul poate fi utilizat ca marker tumoral, dar numai 40% dintre pacienți prezintă semne de exces de androgeni.
Deși crescută la 70% dintre pacienții cu tumori celulare granuloase, estrogenul este destul de nespecific. Inhibina este un hormon peptidic secretat de celulele granuloase care variază invers cu FSH. Inhibina B sa dovedit a fi un marker sensibil și specific pentru tumorile celulare granuloase și este acum utilizată pe scară largă în faza de tratament pentru a urmări sarcina bolii. În mod similar, hormonul anti-Müllerian (AMH, cunoscut și ca substanță inhibitoare Müllerian) este o glicoproteină secretată de celulele granuloase care înconjoară foliculii în curs de dezvoltare. Concentrația variază de-a lungul ciclului menstrual și devine nedetectabilă după menopauză. Într-un studiu comparativ, s-a constatat că inhibina și AMH au o valoare prognostică similară și, prin urmare, pot fi utilizate pentru a monitoriza pacienții cu tumori cu celule granuloase.
Datorită măririi deseori rapide a tumorilor cordonului stromal și a celulelor germinale, torsiunea ovariană și ruperea capsulei tumorale care duc la hemoperitoneu nu sunt prezentări neobișnuite. Ambele condiții sunt urgențe chirurgicale care necesită sprijin și intervenție imediată. Dacă se observă o masă pe imagistică și pacientul prezintă alte simptome suspecte ale unuia dintre aceste tipuri de tumori ovariene, markerii tumorali trebuie extrasa înainte de intervenția chirurgicală și un subspecialist corespunzător trebuie consultat pentru o eventuală asistență cu stadializarea chirurgicală, dacă este posibil.