Cancer gastric în stomacul exclus 10 ani după ocolirea gastrică

1 Departamentul Minimamente Invasiva, Spitalul São José do Avaí, 28300-000 Itaperuna, RJ, Brazilia

exclus

Abstract

Potrivit autorităților din domeniul sănătății braziliene, în Brazilia apar aproximativ 2.000 de cazuri noi de cancer gastric pe an (Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, 2014). Într-adevăr, cancerul gastric constituie a doua cea mai frecventă cauză de mortalitate legată de cancer la nivel mondial și 95% dintre astfel de tumori maligne sunt adenocarcinoamele (De Roover și colab., 2006 și Clark și colab., 2006). Bypassul gastric Roux-en-Y (RYGB) este o procedură frecvent utilizată în chirurgia bariatrică, dar accesul restricționat la stomacul exclus înseamnă că detectarea leziunilor gastrice este dificilă, iar diagnosticul și tratamentul pot fi întârziate. Raportăm aici un caz de adenocarcinom gastric în stomacul exclus al unui pacient supus RYGB cu scopul de a ilustra dificultatea diagnosticării și tratării acestei afecțiuni rare.

1. Prezentarea și gestionarea cazurilor

O femeie albă, în vârstă de 56 de ani, a fost adusă în secția de urgență, prezentând dureri abdominale severe și distensie și raportând expulzie flatus și scaune melenice în ultimele două zile. Pacientul se confrunta cu greață cu dureri abdominale crampe în flancul stâng, dar cu absență de vărsături, pentru o perioadă de două luni. Deși a solicitat asistență medicală în numeroase ocazii în această perioadă, simptomele nu s-au îmbunătățit.

Zece ani mai devreme, pacientul prezentase obezitate de clasa III (IMC 50,8 kg/m 2) și primise RYGB laparoscopic cu colecistectomie concomitentă. Recuperarea postoperatorie a fost lipsită de evenimente și pacientul s-a conformat ulterior liniilor directoare nutriționale. IMC-ul ei a scăzut la 25 kg/m 2 după un an și a rămas neschimbat în anii următori. Pacientul a admis fumatul, dar nu și alcoolismul, în ultimii 30 de ani și a prezentat deficit de vitamina D3 înainte și după procedura bariatrică.

Examenul fizic a evidențiat peristaltism, durere intensă la palpare, abdomenul distins la marginea costală stângă și timpanie difuză la percuție. Tomografia computerizată abdominală (CT) a relevat distensia stomacului exclus (Figurile 1 (a) și 1 (b)) și edem în peretele prepiloric. Pacientul a fost diagnosticat cu obstrucție intestinală și a fost trimis la laparoscopie de urgență.

În timpul intervenției chirurgicale, distensia stomacului exclus a fost observată împreună cu o leziune dură în regiunea antropilorică. Gastrostomia a fost efectuată pentru a îmbunătăți condițiile clinice inițiale și pentru a facilita diagnosticul. Trei zile mai târziu, a fost efectuată o scanare CT suplimentară cu contrast intravenos și, prin gastrostomie, a fost posibilă confirmarea prezenței unei mase în regiunea antropilorică, dar fără metastază la distanță.

Intervenția laparoscopică efectuată șapte zile mai târziu a implicat gastrectomie totală, omentectomie și disecție a ganglionilor limfatici D2 în timp ce Roux-en-Y primar (Figura 2). Recuperarea postoperatorie a fost lipsită de evenimente. Analiza histopatologică a confirmat prezența unui adenocarcinom gastric moderat diferențiat, cu implicarea submucoasei și a embolilor tumorali limfatici și venosi. Adenocarcinomul a fost de subtipul comun întâlnit în regiunea antropilorică. Pacientul a fost trimis la chimioterapie adjuvantă, deoarece toți cei 26 de ganglioni limfatici rezecați au prezentat metastază.

Incidența cancerului gastric în stomacul exclus a fost de 1 caz (0,03%) la 3047 pacienți supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice între ianuarie 1999 și iunie 2014 la secția chirurgicală a spitalului São José do Avaí.

2. Discuție

Un factor important de risc pentru dezvoltarea cancerului gastric este infecția mucoasei gastrice prin Helicobacter pylori, care provoacă inflamații rezultând leziuni premaligne. Alți factori de risc includ un istoric familial de cancer de stomac, o dietă săracă în fructe și legume, obezitate, fumat și intervenții chirurgicale gastrice anterioare. În cazul de față, deși H. pylori infecția a fost eradicată înainte de RYGB, au fost respectate recomandările dietetice, iar IMC a fost menținut în intervalul normal după intervenția chirurgicală, pacientul prezentând încă mulți dintre ceilalți factori de risc pentru adenocarcinom.

Persoanele obeze prezintă modificări specifice ale metabolismului vitaminei D și ale hormonului paratiroidian (PTH) [1, 2], iar by-passul gastric reduce frecvent nivelurile de vitamina D pe termen scurt și de PTH pe termen lung. În astfel de cazuri, pacienții pot primi terapie de substituție PTH și supliment de vitamina D pentru a preveni posibile tulburări musculo-scheletice care rezultă din malabsorbția calciului din dietă. S-a demonstrat că deficitul de vitamina D este puternic corelat cu cancerele de sân, ovarian, colorectal, de prostată și esofag, precum și cu melanom, dar asocierea cu adenocarcinomul gastric este încă controversată [3]. Este de remarcat faptul că prezentul pacient a prezentat atât deficiență de vitamina D atât pre-, cât și postoperatorie.

O serie de ipoteze încearcă să explice dezvoltarea cancerului stomacului exclus. Moreels și colab. [4] a sugerat că expunerea stomacului la reflux pancreatico-biliar în prezența bilei face parte din etiopatogeneza cancerului gastric. Această propunere a fost susținută de Park et al. [5] care au arătat că gastrita superficială este frecventă în stomacul proximal și distal, adăugându-se astfel la factorii de risc existenți. Potrivit altor cercetători, stomacul suferă în urma contactului prelungit cu bila stagnantă și acest lucru poate duce la carcinogeneza chimică [6]. În plus, De Roover și colab. [7] a declarat că presiunea crescută și iritația cronică în punga gastrică pot reprezenta un risc cancerigen.