Avantajele nutriției enterale față de nutriția parenterală

David S. Seres

Profesor asociat de medicină clinică, director, Serviciul de nutriție medicală și asistență nutrițională, Divizia de medicină preventivă și nutriție, Centrul Medical al Universității Columbia P&S 9-501, 630 West 168th Street, New York, NY 10032, SUA

Monica Valcarcel

New York Presbyterian Hospital, Columbia University Medical Center, New York, NY, SUA

Alexandra Guillaume

Departamentul de Medicină, Divizia de Medicină Preventivă și Nutriție, Universitatea Columbia Colegiul Medicilor și Chirurgilor și Institutul de Nutriție Umană, Spitalul Presbiterian din New York, New York, NY, SUA

Abstract

Este o credință puternică și obișnuită în rândul clinicienilor din domeniul nutriției că nutriția enterală este preferabilă nutriției parenterale. Oferim o analiză narativă a studiilor și recenziilor tehnice mai recente care compară nutriția enterală cu nutriția parenterală. În ciuda punctelor slabe semnificative ale datelor existente, literatura actuală continuă să susțină utilizarea nutriției enterale la pacienții care necesită sprijin nutrițional, față de nutriția parenterală.

Introducere

Există un consens puternic și credința că există o lipsă de controversă atunci când se compară nutriția enterală (EN) cu nutriția parenterală (PN), iar majoritatea experților vor raporta că EN este întotdeauna preferată PN. Înțelegerea noastră a cauzelor malnutriției și a rolului nutriției artificiale la pacienții cu boli în curs, ca fiind destul de distinctă de controalele normale, evoluează de mai bine de 50 de ani [White et al. 2012]. Dar deciziile despre când să se hrănească, cât să se hrănească și ce să se hrănească bolnavii subnutriți sunt încă în primul rând conduse de orientări bazate pe date observaționale și opinia experților. Mai mult, relativ puțini medici implicați în luarea deciziilor legate de furnizarea de sprijin nutrițional au fie pregătire avansată, fie sunt la curent cu gândirea și cercetările actuale în sprijinul nutriției. Acest lucru are ca rezultat persistența practicilor respinse și, uneori, dăunătoare, cum ar fi favorizarea PN din cauza ușurinței cu care poate fi oferit acum.

Această revizuire narativă urmărește să ofere o imagine de ansamblu obiectivă a datelor. Cititorul este avertizat că autorii țin puternic credința în superioritatea EN față de PN. Dar recunoaștem, de asemenea, că absența unor studii foarte bine concepute, cu energie adecvată, prospective, randomizate, controlate, precum și schimbări semnificative în practicile clinice legate și îmbunătățirea siguranței furnizării EN și PN, fac posibilă inversarea acestui lucru susținut cu fervoare opinie în viitor. În recentele ghiduri ale Societății de îngrijire critică și ale Societății Americane pentru nutriție parenterală și enterală pentru sprijinul nutrițional al bolnavilor critici, de exemplu, 85% din ghiduri au fost de nivel C sau mai mici [McClave și colab. 2009].

Deoarece siguranța, metodele de livrare, indicațiile și calculele calorice s-au schimbat atât de drastic în ultimele decenii atât pentru EN cât și pentru PN [Casaer și colab. 2011; Ho și colab. 2006; Poulard și colab. 2010; Slagt și colab. 2004], am ales să ne concentrăm mai mult pe studii recente. Pancreatita, intervenția chirurgicală și bolile critice au fost revizuite, deoarece cele mai recente studii se concentrează asupra acestor populații de pacienți. Anumite studii sunt discutate pentru a ilustra defectele din interiorul acestora și dificultatea de a interpreta datele disponibile. Căutările noastre au inclus PubMed, Biblioteca Cochrane și fișierele noastre personale, precum și utilizarea referințelor găsite în articolele de recenzie pentru a construi această recenzie.

Considerații științifice teoretice și de bază

Susținătorii utilizării PN vor sublinia că EN furnizează calorii mult mai puțin fiabil decât PN, sugerând că acest lucru este dăunător. Nu există nicio îndoială că foamea cronică va provoca rău. Dar au existat în mod constant rezultate mai bune la pacienții care primesc EN (Tabelul 1).

tabelul 1.

Exemple de motive teoretice pentru beneficiile nutriției enterale.

Conservarea arhitecturii mucoasei

Conservarea țesutului limfoid asociat intestinului (GALT)

Conservarea funcției imune hepatice

Conservarea funcției imune pulmonare

Reducerea inflamației

Reducerea scurgerii antigenice din intestin

Interferența cu patogenitatea organismelor intestinale

Mai puțină hiperglicemie

Există un număr mare de studii pe animale care demonstrează diferențe fiziologice între animalele care primesc EN versus PN. Acestea au condus la concluzia că alimentele din intestin au un rol important în conservarea fiziologiei normale, în special cea legată de funcția imună și inflamația sistemică. Se postulează că PN este mai puțin favorabil, deoarece pacienții nu numai că nu beneficiază de beneficiile alimentelor din intestin, dar că PN poate induce, de asemenea, modificări dăunătoare în fiziologie. Cercetările în acest domeniu au elucidat o serie de căi importante în imunologie și inflamație sistemică. Ca rezultat, există dovezi din ce în ce mai mari că sindromul șocului septic nu poate fi cauzat de bacteremie, ci mai degrabă datorită unei interacțiuni între microorganismele patogene activate din intestin și celulele mucoasei de care se leagă. La rândul lor, aceste celule secretă mediatori inflamatori responsabili de sindrom [Alverdy et al. 2003]. Urmează câteva alte exemple interesante de studii pe animale.

Kudsk și colegii săi furnizează date conform cărora șoarecii au o scădere semnificativă a producției de imunoglobulină pulmonară A atunci când se utilizează PN versus EN. Mai mult, șoarecii imunizați împotriva gripei și plasați pe PN au o rată de 60% de viremie atunci când sunt expuși la virusul gripal. Șoarecii imunizați, inițial cu PN și apoi readuși la dieta orală, au avut viremie zero la expunere [Kudsk și colab. 1996]. Datele clinice umane au sugerat că există un efect protector asupra plămânului atunci când pacienții primesc EN, comparativ cu nimic, la începutul intervenției chirurgicale. În unele recenzii ale studiilor despre hrănirea postoperatorie timpurie, există o tendință către o reducere a pneumoniei, în ciuda unei tendințe concomitente către o creștere a vărsăturilor [Lewis și colab. 2001].

Omata și colegii săi au arătat că șoarecii cu PN au avut mai puține celule mononucleare hepatice, au scăzut expresia receptorilor lipopolizaharidici și au scăzut supraviețuirea după injectarea intraperitoneală de Pseudomonas. Reluarea unei diete orale a inversat atât modificările imune, cât și scăderea supraviețuirii [Omata și colab. 2009].

Într-un model experimental de arsuri la cobai, Saito și colegii săi au constatat că cei hrăniți enteral aveau un echilibru mai bun al azotului și o conservare a greutății, niveluri mai scăzute ale hormonilor de stres plasmatic și o greutate și grosime mai mari a mucoasei [Saito și colab. 1987]. Studiile la om au arătat o reducere a înălțimii vilozei jejunale la voluntarii normali plasați pe PN și pe gură timp de 2 săptămâni [Buchman și colab. 1995]. Într-un studiu efectuat pe pacienți cu boală critică, mucoasa intestinală a fost atrofică și mai scăpătoare decât la voluntarii normali după 4 zile fără hrană [Hernandez și colab. 1999]. Scurgerea mucoasă a antigenelor bacteriene a fost examinată ca o cauză a fibrozei hepatice în ciroza hepatică, pentru starea inflamatorie crescută la obezi și ca alternativă la teoria aderenței mucoasei a sindromului șocului septic menționată mai sus.