Ascita cirotică
Karin B. Cesario, MD
Anuja Choure, MD
William D. Carey, MD
Publicat: aprilie 2013
Ultima revizuire: august 2017
Definiție și etiologie
Ascita este definită ca acumularea de lichid în cavitatea peritoneală. Este o constatare clinică obișnuită, cu diverse cauze extraperitoneale și peritoneale (Caseta 1), dar cel mai adesea rezultă din ciroză hepatică. Dezvoltarea ascitei la un pacient cu ciroză anunță în general deteriorarea stării clinice și prezice un prognostic slab.
Caseta 1. Cauzele comune ale ascitei
Prevalenta
Ascita este cea mai frecventă complicație majoră a cirozei și este un reper important în istoria naturală a bolilor hepatice cronice. Dacă se observă timp de 10 ani, aproximativ 60% dintre pacienții cu ciroză dezvoltă ascită care necesită terapie.
Fiziopatologie
Ascita cirotică se formează ca rezultat al unei secvențe particulare de evenimente. Dezvoltarea hipertensiunii portale este prima anomalie care apare. Pe măsură ce se dezvoltă hipertensiunea portală, vasodilatatoarele sunt eliberate local. Acești vasodilatatori afectează arterele splanchnice și astfel scad fluxul sanguin arterial efectiv și presiunile arteriale. Agentul (agenții) exact (i) responsabil (i) pentru vasodilatație face obiectul unei dezbateri ample; cu toate acestea, majoritatea literaturii recente s-au concentrat pe rolul probabil al oxidului nitric.
Vasodilatația progresivă duce la activarea mecanismelor vasoconstrictoare și antinatriuretice, ambele în încercarea de a restabili presiunile de perfuzie normale. Mecanismele implicate includ sistemul renină-angiotensină, sistemul nervos simpatic și hormonul antidiuretic (vasopresină). Efectul suprem este retenția de sodiu și apă. În stadiile târzii ale cirozei, acumularea gratuită de apă este mai pronunțată decât retenția de sodiu și duce la o hiponatremie diluată. Acest lucru explică de ce pacienții cirotici cu ascită demonstrează retenție urinară de sodiu, sodiu corporal crescut total și hiponatremie diluată, un concept provocator pentru mulți medici.
Semne si simptome
Simptomele ascitei variază de la pacient la pacient și depind în mare măsură de cantitatea de lichid. Dacă este prezentă urme de ascită, pacientul poate fi asimptomatic și lichidul poate fi detectat numai la examenul fizic sau radiologic. Dacă este prezentă o cantitate mare de lichid, pacientul se poate plânge de plenitudine abdominală, sațietate precoce, dureri abdominale sau dificultăți de respirație.
Rezultatele examinării fizice sunt la fel de variabile. Acuratețea detectării ascitei depinde de cantitatea de lichid prezentă și de habitusul corpului pacientului: ascita poate fi mai dificilă din punct de vedere tehnic de diagnosticat la pacienții obezi. Dacă este prezentă ascită, descoperirile tipice includ distensia abdominală generalizată, plinătatea flancului și opacitatea schimbătoare. Dacă examinarea fizică nu este definitivă, ultrasunografia abdominală poate fi utilizată pentru a confirma prezența sau absența ascitei.
Două sisteme de notare pentru ascită au fost utilizate în literatură (Tabelul 1). Un sistem mai vechi a gradat ascita de la 1+ la 4+, în funcție de detectabilitatea fluidului la examinarea fizică. Mai recent, a fost propus un alt sistem de notare, de la gradul 1 la gradul 3. Valabilitatea acestui sistem de notare nu a fost încă stabilită.
Tabelul 1. Sisteme de notare pentru ascită
| 1 | Minim | 1+ |
| 2 | Moderat | 2+ |
| 3 | Nord | 3+ |
| 4 | Tensiune | 4+ |
Diagnostic
Dacă un pacient necirotic dezvoltă ascită, paracenteza diagnostic cu analiza lichidului ascitei este o parte esențială a evaluării medicale. La un pacient cu ciroză bine stabilită, rolul exact al unei paracenteze diagnostice este mai puțin clar. Părerea noastră este că pentru un ambulator cu funcționalitate înaltă, cu ciroză documentată, noua dezvoltare a ascitei nu necesită în mod obișnuit paracenteză. Cu toate acestea, pacienții cu ciroză trebuie să fie supuși paracentezei în caz de febră inexplicabilă, dureri abdominale sau encefalopatie sau dacă sunt internați la spital pentru orice cauză. Este frecvent ca pacienții cirotici spitalizați să aibă lichid de ascită infectat (peritonită bacteriană spontană, SBP) chiar dacă nu există simptome. Acest lucru este valabil mai ales în cazul hemoragiei gastro-intestinale semnificative.
Complicațiile din paracenteza abdominală sunt rare, apărând în mai puțin de 1% din cazuri. Un număr scăzut de trombocite sau un timp crescut de protrombină nu este considerat o contraindicație, iar transfuzia profilactică de trombocite sau plasmă este aproape niciodată indicată. Inserarea acului de paracenteză se realizează cel mai frecvent în cadranul inferior stâng sau drept, dar poate fi efectuată și în siguranță în linia mediană. O ecografie abdominală poate ghida procedura dacă lichidul este dificil de localizat sau dacă încercările inițiale de a obține lichid nu reușesc.
Informații clinice valoroase pot fi adesea obținute prin examinarea grosieră a lichidului de ascită (Tabelul 2). Ascita cirotică necomplicată este de obicei translucidă și galbenă. Dacă pacientul este profund icterizat, lichidul ar putea părea maroniu. Turbiditatea sau tulburarea lichidului ascitic sugerează că infecția este prezentă și ar trebui efectuate teste diagnostice suplimentare. Lichidul roz sau sângeros este cel mai adesea cauzat de traume ușoare, sângele subcutanat contaminând proba. Ascita sângeroasă este, de asemenea, asociată cu carcinom hepatocelular sau cu orice ascită asociată malignității. Lichidul cu aspect lăptos are de obicei o concentrație crescută de trigliceride. Un astfel de lichid, denumit în mod obișnuit ascită chiloasă, poate fi legat de leziuni sau obstrucții ale canalului toracic sau limfom, dar este adesea legat în principal de ciroză.
Tabelul 2. Aspectul brut al fluidului de ascită
| Translucid sau galben | Normal/steril |
| Maro | Hiperbilirubinemie (cea mai frecventă) Perforarea vezicii biliare sau biliare |
| Înnorat sau tulbure | Infecţie |
| Roz sau sângerat | Traumatisme ușoare la fața locului |
| Groaznic de sânge | Malignitate Traumatism abdominal |
| Lăptos („chylous”) | Ciroză Leziunea canalului toracic Limfom |
În prezent sunt disponibile multe teste cu lichid de ascită, însă strategia optimă de testare nu a fost bine stabilită. În general, dacă se suspectează ascită cirotică necomplicată, se determină doar o concentrație totală de proteine și albumine și un număr de celule cu diferențial (Caseta 2). Pentru efectuarea acestor teste de bază sunt necesari mai puțin de 10 ml de lichid. Concentrația de albumină este utilizată pentru a confirma prezența hipertensiunii portale prin calcularea gradientului albuminei ser-ascită sau SAAG. SAAG se determină prin scăderea valorii ascitei albuminei dintr-o valoare albumină serică obținută în aceeași zi:
albuminserum - albuminascite = SAAG
SAAG a fost realizat în studii prospective pentru a clasifica ascita mai bine decât orice criteriu anterior. Prezența unui gradient mai mare de 1,1 g/dl indică faptul că pacientul are ascită portală legată de hipertensiune cu o precizie de 97%. Hipertensiunea portală este de obicei cauzată de ciroză hepatică sau, mai puțin frecvent, de obstrucție la ieșirea din insuficiența cardiacă dreaptă sau sindromul Budd-Chiari. O valoare SAAG mai mică de 1,1 g/dl indică faptul că pacientul nu are ascită portală legată de hipertensiune și ar trebui căutată o altă cauză a ascitei. Determinarea SAAG nu trebuie repetată după măsurarea inițială.