Articole originale Greutate uscată Un concept revizuit în efortul de a evita medicamentele
Rajiv Agarwal
* Scoala de Medicina a Universitatii Indiana si Centrul Medical Roudebush VA, Indianapolis, Indiana; și
Matthew R. Weir
† Universitatea din Maryland Medical Center, Baltimore, Maryland
Abstract
Context și obiective: Realizarea și menținerea greutății uscate pare a fi o strategie eficientă, dar uitată, în controlul și menținerea normotensiunii în rândul pacienților hipertensivi în hemodializă.
Metode: Revizuirea calitativă a literaturii pentru a defini greutatea uscată și utilitatea acesteia în realizarea controlului tensiunii arteriale.
Rezultate: Conceptul de greutate uscată a evoluat în timp și definiția sa s-a schimbat. O astfel de definiție definește greutatea uscată ca fiind cea mai mică greutate postdializată tolerată obținută prin schimbarea treptată a greutății postdializate la care există semne sau simptome minime de hipovolemie sau hipervolemie. Deși examinarea clinică nu funcționează bine în detectarea creșterii latente a greutății uscate, apar mai multe tehnologii, cum ar fi monitorizarea volumului plasmatic relativ și analiza impedanței corporale, care pot ajuta la evaluarea greutății uscate în viitor. Restricția de sodiu este un factor de risc modificabil care poate duce la un control mai bun al tensiunii arteriale (TA). Cu toate acestea, restricția dietetică de sodiu necesită modificări ale stilului de viață care sunt dificil de implementat și chiar mai greu de susținut pe termen lung. Restricționarea dializatului de sodiu este o strategie mai simplă, dar neexplorată, care poate reduce setea, poate limita creșterea în greutate interdialytic și poate ajuta la realizarea greutății uscate. Realizarea greutății uscate poate îmbunătăți TA interdialytic, reduce presiunea pulsului și poate limita internările.
Concluzii: Evitarea controlului medicamentos al TA poate spori posibilitatea de a testa greutatea uscată, facilitează eliminarea volumului și poate limita riscul supraîncărcării presiunii-volum, care poate fi o preocupare semnificativă care duce la remodelarea miocardului la pacientul cu hemodializă. Testarea greutății uscate la pacienții cu ESRD are potențialul de a îmbunătăți rezultatele cardiovasculare triste.
Greutate uscata
Conceptul de greutate uscată este la fel de vechi ca și dializa în sine și a fost definit în diferite moduri. Aceste definiții au evoluat în timp.
Definiție
În 1967, greutatea uscată a fost inițial definită de Thomson și colegii săi ca o reducere a TA la niveluri hipotensive în timpul ultrafiltrării și neasociată cu alte cauze evidente (7). Apoi, în 1980, greutatea uscată a fost definită de Henderson ca greutatea obținută la încheierea unui tratament regulat de dializă sub care pacientul va deveni cel mai adesea simptomatic și va intra în șoc. În 1996, greutatea uscată a fost definită de Charra și colegii ca greutatea corporală la sfârșitul dializei, la care pacientul ar putea rămâne normotensiv până la următoarea dializă, în ciuda păstrării soluției saline și, în mod ideal, fără utilizarea medicamentelor antihipertensive (8). În 2008, Raimann și colab. a propus o definiție a greutății uscate definită prin analiza continuă a bioimpedanței vițelului în timpul dializei. Ei au definit greutatea uscată ca o aplatizare a curbei raportului de bază/impedanță instantanee timp de cel puțin 20 de minute în prezența ultrafiltrării în curs. În cele din urmă, în 2009, Sinha și Agarwal (9) au propus o definiție care combină măsurători subiective și obiective. Conform acestei definiții, greutatea uscată este definită ca cea mai mică greutate tolerată post-dializă realizată prin schimbarea treptată a greutății post-dializă la care există semne sau simptome minime de hipovolemie sau hipervolemie.
Deoarece excesul de sodiu dietetic sau dializat poate provoca creșterea excesivă a greutății interdialytice, clinicienii confundă adesea că există o legătură puternică între sare și greutatea uscată. În special, niciuna dintre definițiile greutății uscate nu include măsurători dietice sau dializate de sodiu. Deși creșterile mari în greutate interdialytic pot afecta atingerea greutății uscate, limitarea creșterii în greutate interdialytic prin restricționarea dializei sau a aportului dietetic de sodiu nu garantează realizarea greutății uscate. De fapt, pacienții care câștigă o cantitate limitată de greutate interdialytic pot face acest lucru deoarece sunt peste greutatea uscată. Deși motivul pentru acest lucru nu este imediat evident, o posibilitate este congestia viscerală datorată supraîncărcării subtile a volumului care poate suprima pofta de mâncare.
Evaluarea greutății uscate
Dezvoltări mai noi în evaluarea greutății uscate
Monitorizarea volumului relativ de plasmă (RPV) utilizează tehnologia fotooptică pentru a măsura neinvaziv hematocritul absolut printr-o cameră transparentă fixată pe capătul arterial al dializatorului. În consecință, modificarea procentuală a volumului de sânge în timpul procedurii de dializă poate fi calculată în timp real. Panta RPV este o funcție a ratei de ultrafiltrare și a ratei de reumplere a plasmei. Pacienții care sunt „umezi” au volume mari de lichid interstițial și, prin urmare, o rată ridicată de reumplere a plasmei; panta lor RPV va fi plană. Pacienții cu o rată redusă de reumplere a plasmei vor avea pante mai abrupte și sunt mai predispuși la „greutatea uscată” (Figura 1).
Exemplu de monitorizare RPV ca indicator al greutății uscate. Un bărbat negru în vârstă de 42 de ani, cu ESRD la hemodializă cronică timp de 8 ani, tratat cu patru medicamente antihipertensive, a acceptat să participe la studiul DRIP după ce s-a remarcat că este hipertensiv. Monitorizarea BP ambulatorie interdialytic a relevat o valoare BP de 149/89 mmHg. La momentul inițial, monitorizarea RPV nu a demonstrat nicio modificare a RPV. Greutatea uscată a fost sondată în următoarele 8 săptămâni. A slăbit 2,0 kg greutate postdialysis de la 62,0 la 60,0 kg. La 8 săptămâni, monitorizarea RPV a relevat o reducere de 3,15% a RPV pe oră. TA ambulatorie interdialytic îmbunătățită la 125/77 mmHg. Monitorizarea RPV poate fi un instrument util pentru evaluarea greutății uscate.
În studiul de reducere a greutății uscate la pacienții cu hemodializă hipertensivă (DRIP), monitorizarea RPV a fost efectuată la toți pacienții la începutul și la sfârșitul studiului (13). Pante RPV au fost definite ca plate atunci când au fost mai mici decât mediana (1,33% pe oră) la vizita de bază. Studiul a constatat că pantele RPV sugerează o stare supraîncărcată de volum din patru motive: (1) sondarea greutății uscate la acești pacienți a dus la pante mai abrupte; (2) cei cu pante mai plate la momentul inițial au avut o scădere mai mare în greutate; (3) pante de bază RPV și intensitatea pierderii în greutate s-au dovedit a fi importante pentru modificarea ulterioară a pantei RPV; și, cel mai important, (4) pantele RPV au prezis reducerea ulterioară a TA sistolică ambulatorie interdialytic - cei cu pantele plate de testare au avut cea mai mare scădere a TA la sondarea greutății uscate. Astfel, monitorizarea pantei RPV poate fi utilă pentru a evalua greutatea uscată la pacienții cu hemodializă hipertensivă. Monitorizarea RPV, combinată cu evaluarea clinică a hipovolemiei intradialytice și a oboselii postdialitice, poate ajuta la evaluarea greutății la pacient și la optimizarea stării volumului, reducând în același timp morbiditatea asociată dializei (14).
Wabel și colab. (15) a măsurat compoziția corporală prin analiza impedanței corporale și TA sistolică de prediaaliză la 500 de pacienți din opt centre de dializă din Europa. O treime din pacienți au avut TA normală și starea normală a fluidelor după definițiile utilizate de autori. Hipertensiunea și expansiunea volumului au fost constatate la 15% dintre pacienți. Hipertensiunea arterială fără expansiune a volumului a fost găsită la 13% dintre pacienți, iar TA a fost rezonabilă, dar pacienții au fost extinse în volum la 10% dintre pacienți. Considerarea în comun a stării de hidratare și a TA oferă un instrument pentru clasificarea pacienților în termeni de hipertensiune sensibilă la volum și rezistentă la volum. Acest studiu reprezintă un avans conceptual important atunci când se proiectează strategii optime de tratament.