Apelarea unei autorizații anterioare refuzate - Coaliția de acțiune pentru obezitate
În cazul în care vi se refuză, nu vă supărați. Acest lucru este comun și adesea este un „prim răspuns” de către mulți furnizori de asigurări. Din păcate, multe persoane se confruntă cu această provocare atunci când sunt aprobate pentru o intervenție chirurgicală de slăbit. Cu toate acestea, este important să știți că puteți contesta această decizie și vă puteți lăsa vocea auzită.
Este esențial să înțelegeți procesul de contestație înainte de a vă depune contestația. De asemenea, este important să vă construiți contestația cu atenție, asigurându-vă că oferiți asistență pentru fiecare motiv pentru care ați fost refuzat. De obicei, cabinetul chirurgului dvs. va trimite informațiile necesare pentru a contesta refuzul dvs. În caz contrar, puteți face contestație de unul singur. Modul în care contestați refuzul depinde de tipul de plan pe care îl aveți (asigurat integral sau autoasigurat),
Dacă aveți o poliță complet asigurată
Următorul pas este să retrimiteți autorizația. Pentru procesul de retrimiterea, va trebui să știți de ce ați fost refuzat. Nu vă fie teamă să vă apelați persoana de contact și să solicitați o explicație detaliată în scris cu privire la motivul pentru care ați fost refuzat.
Odată ce ați primit explicația, citiți-o cu atenție. De cele mai multe ori, refuzurile sunt clasificate fie ca „Nu este necesar din punct de vedere medical”, „Procedură experimentală”, fie „Procedură exclusă”. Dacă este ceva ce nu înțelegeți, sunați la furnizorul dvs. și cereți o explicație mai detaliată. Amintiți-vă, vă plătiți asigurarea, așa că lăsați-i să lucreze pentru aceasta. Examinați codurile de facturare și asigurați-vă că au fost utilizate cele corecte.
Categorizare „Nu este necesară din punct de vedere medical”
În cazul în care refuzul a fost clasificat ca „Nu este necesar din punct de vedere medical”, asigurați-vă că s-au utilizat codurile corecte și apoi solicitați o scrisoare de la medicul dvs. în care să se precizeze natura procedurii. Odată ce aveți codurile corecte și o scrisoare de la medicul dumneavoastră, trimiteți din nou (Vă rugăm să faceți clic aici pentru un exemplu de scrisoare).
Categorizarea „Procedură experimentală”
În cazul în care refuzul a fost clasificat ca „procedură experimentală”, asigurați-vă că au fost utilizate codurile corecte și apoi solicitați o scrisoare de la medicul dumneavoastră care să ateste că procedura nu este experimentală. Odată ce aveți codurile corecte și o scrisoare de la medicul dumneavoastră, trimiteți din nou (Vă rugăm să faceți clic aici pentru un exemplu de scrisoare).
Categorizare „Procedură exclusă”
În cazul în care refuzul a fost clasificat ca „Procedură exclusă”, din nou, asigurați-vă că au fost utilizate codurile corecte. În acest moment, asigurați-vă că toți factorii stării dvs. de obezitate severă au fost raportați, cum ar fi afecțiunile comorbide care vă afectează (boli de inimă, diabet, apnee în somn etc.). Odată ce aveți codurile corecte și o scrisoare de la medicul dumneavoastră care să precizeze starea dumneavoastră de sănătate actuală (inclusiv toate condițiile comorbide), retrimiteți (faceți clic aici pentru o probă de scrisoare).
Unii furnizori de asigurări sunt limitați de statul în care activează în ceea ce privește numărul de contestații pe care le pot accepta de la pacienți. Dacă ați atins numărul maxim de contestații de la furnizorul dvs. de asigurări, este posibil să fiți eligibil pentru o revizuire externă.
Dacă statul dvs. oferă recenzii externe ale refuzurilor, aveți dreptul de a solicita o revizuire a deciziei HMO privind reclamația sau recursul în termen de 365 de zile de la primirea scrisorii de decizie finală de la furnizorul dvs. de asigurări. Pentru o definiție a revizuirii externe, vă rugăm să consultați glosarul de la sfârșitul acestui ghid.