ANEXA 8A SERVICII DE ÎNREGISTRARE MEDICALĂ
MR.1 Spitalul păstrează dosare medicale care sunt documentate cu acuratețe și în timp util, sunt ușor accesibile și permit recuperarea promptă a informațiilor, inclusiv a datelor statistice.
MR.1.1 Se păstrează o evidență medicală adecvată pentru fiecare persoană care este evaluată sau tratată ca pacient internat, ambulatoriu sau pacient de urgență.
MR.1.2 Toate informațiile clinice semnificative referitoare la un pacient sunt încorporate în dosarul medical al pacientului.
MR.1.3 Conținutul fișei medicale este suficient de detaliat și organizat pentru a permite
MR.1.3.1 practicantul responsabil pentru pacient să ofere îngrijire continuă pacientului, să determine ulterior care este starea pacientului la un anumit moment și să revizuiască procedurile de diagnostic și terapeutice efectuate și răspunsul pacientului la tratament;
MR.1.3.2 un consultant să emită o opinie după o examinare a pacientului și o revizuire a fișei medicale;
MR.1.3.3 un alt practicant care să-și asume îngrijirea pacientului în orice moment; și
MR.1.3.4 regăsirea informațiilor pertinente necesare pentru revizuirea utilizării și evaluarea calității și activități de îmbunătățire.
MR.1.4 Un sistem este stabilit de organizație pentru a asambla în mod obișnuit toate componentele de înregistrare localizate în mod divergent atunci când un pacient este internat la spital sau apare pentru o întâlnire de îngrijire ambulatorie programată în prealabil.
MR.2 Dosarul medical conține suficiente informații pentru a identifica pacientul, a sprijini diagnosticul, a justifica tratamentul și a documenta cu precizie cursul și rezultatele.
MR.2.1 Deși formatul și formularele utilizate în fișa medicală vor varia, toate fișele medicale conțin următoarele:
MR.2.1.1 date de identificare;
MR.2.1.2 istoricul medical al pacientului;
MR.2.1.3, în funcție de vârsta pacientului, un rezumat al nevoilor psihosociale ale pacientului;
MR.2.1.4 rapoarte ale examinărilor fizice relevante;
MR.2.1.5 ordine diagnostice și terapeutice;
MR.2.1.6 dovezi ale consimțământului informat adecvat;
MR.2.1.6.1 O politică privind consimțământul informat este elaborată de personalul medical și de organul de conducere și este în concordanță cu orice cerințe legale.
MR.2.1.6.2 Dosarul medical conține dovezi ale consimțământului informat pentru proceduri și tratamente pentru care este cerut de politica privind consimțământul informat.
MR.2.1.7 observații clinice, inclusiv rezultatele terapiei;
MR.2.1.8 rapoarte de proceduri, teste și rezultatele acestora; și
MR.2.1.9 concluzii la încheierea spitalizării sau evaluare/tratament.
MR.2.2 Dosarele medicale pentru pacienții internați includ, de asemenea, cel puțin următoarele:
MR.2.2.1 numele pacientului, adresa, data nașterii și rudele apropiate;
MR.2.2.2 istoricul medical al pacientului, inclusiv următoarele informații:
MR.2.2.2.1 plângerea principală;
MR.2.2.2.2 detalii despre boala actuală, inclusiv, după caz, evaluarea stării emoționale, comportamentale și sociale a pacientului;
MR.2.2.2.3 istorice relevante din trecut, sociale și familiale adecvate vârstei pacientului; și
MR.2.2.2.4 un inventar pe sisteme de caroserie;
MR.2.2.3 în ceea ce privește serviciile pentru copii și adolescenți,
MR.2.2.3.1 o evaluare a vârstei de dezvoltare a pacientului;
MR.2.2.3.2 luarea în considerare a nevoilor educaționale și a activităților zilnice, după caz;
MR.2.2.3.3 raportul părintelui sau altă documentație privind starea de imunizare a pacientului; și
MR.2.2.3.4 așteptările familiei și/sau tutorele și implicarea în evaluarea, tratamentul și îngrijirea continuă a pacientului;
MR.2.2.4 istoricul medical, care se completează în primele 24 de ore de la internarea în serviciile de internare;
MR.2.2.5 raportul examinării fizice;
MR.2.2.5.1 Raportul reflectă o evaluare fizică actuală cuprinzătoare.
MR.2.2.5.2 Evaluarea fizică este finalizată în primele 24 de ore de la internarea în serviciile de internare.
MR.2.2.5.2.1 Dacă a fost efectuată o examinare fizică completă în termen de 30 de zile înainte de internare, cum ar fi în cabinetul unui membru al personalului medicului sau, după caz, în cabinetul unui membru al personalului calificat al chirurgului oral-maxilo-facial. o copie durabilă și lizibilă a acestui raport poate fi utilizată în dosarul medical al spitalului pacientului, cu condiția să nu existe modificări ulterioare examinării inițiale sau modificările să fi fost înregistrate în momentul internării.
MR.2.2.5.3 Examenul fizic înregistrat este autentificat de un medic sau, după caz, de un chirurg calificat maxilo-facial pe cale orală din personalul medical.
MR.2.2.6 o declarație a concluziilor sau impresiilor trase din istoricul de admitere și examenul fizic;
MR.2.2.7 o declarație a acțiunii planificate pentru pacient în timp ce se află în spital;
MR.2.2.7.1 Există o revizuire periodică a planului de acțiune planificat, după caz.
MR.2.2.8 ordine diagnostice și terapeutice;
MR.2.2.8.1 Ordinele verbale ale persoanelor autorizate sunt acceptate și transcrise de către personal calificat care este identificat după titlu sau categorie în regulile și regulamentele personalului medical.