Ajutor - steroizii nu funcționează - Ajutarea femeilor cu lichen scleroz vulvar refractar - Acest lucru
De Dr. Leslie Sadownik pe 13 februarie 2019
Dr. Leslie Ann Sadownik (biografie, fără dezvăluiri)
Ce întrebări frecvente am observat
Lichen sclerosus (LS) este o afecțiune cronică a pielii cu un curs clinic remitent și recidivant. Femeile prezintă în mod obișnuit mâncărime vulvară severă și dorința de a zgâria pielea. Tratamentul recomandat este un curs de steroizi topici. Majoritatea femeilor se vor îmbunătăți odată cu tratamentul. Cu toate acestea, unii vor raporta că „steroizii nu au ajutat”.
Janet este o femeie în vârstă de 53 de ani, care prezintă un istoric de 2 ani de mâncărimi vulvare dureroase. La început a crezut că are drojdie. A încercat fără prescripție medicală medicamente anti-drojdie și anti-mâncărime. Mâncărimea a devenit atât de rea noaptea încât a avut probleme cu somnul. Ea și partenerul ei nu au mai putut face sex de mai mult de un an, deoarece este prea incomod. Ea și-a văzut recent medicul de familie, care a observat albirea pielii vulvare și suspiciunea de lichen scleros. A încercat să folosească o cremă cu steroizi. În timp ce, parcă a ajutat inițial imediat ce s-a oprit, mâncărimea a revenit. Se întreabă dacă există un tratament care să-i vindece mâncărimea vulvară?
Date care răspund la aceste întrebări
Este util să abordați pacienții cu lichen scleros „care nu răspund”, punându-vă o serie de întrebări.
Întrebarea 1: Diagnosticul clinic este corect?
Diagnosticul este de obicei clinic. LS face ca pielea afectată să devină atrofică (albă, subțire, încrețită). În jurul vulvei și anusului există adesea o „figură de 8” simetrică, inflamată și/sau atrofică. Uneori, modificările pielii sunt izolate de clitoris, perineu sau zone perianale (față de întreaga vulvă). Femeile cu LS vulvar au rareori LS în altă parte a corpului.
Pielea fragilă se poate sparge sau rupe. Eroziile, fisurile, purpura și echimozele sunt frecvente. Lacrimile provoacă disconfort în timpul urinării, mișcărilor intestinale sau sexului. Modificările anatomice timpurii includ: pierderea pliurilor inter-labiale, aplatizarea și/sau pierderea labiilor minore. Modificările avansate includ: fimoză clitoriană și aderențe labiale rezultând stenoză introitală. LS nu implică pielea de deasupra inelului himenal (vagin sau col uterin).
O biopsie a pielii poate confirma diagnosticul dacă patologia raportează caracteristicile histologice clasice ale LS (epidermă subțire, pierderea crestelor rete, hiperkeratoză și un infiltrat inflamator limfocitar în formă de bandă). Cu toate acestea, pacientul poate avea în continuare boală clinică chiar dacă biopsia raportează modificări nespecifice - o biopsie „normală” nu exclude Lichen Sclerosus.
Diagnosticul diferențial pentru LS include: dermatită iritantă/de contact, lichen plan, lichen simplex cronic, vitiligo, pemfigoid al mucoasei, psoriazis, neoplazie intra-epitelială vulvară, boala paget și atrofie urogenitală. Există o suprapunere între prezentarea clinică a LS și lichenul plan (LP). Ambele afecțiuni pot provoca mâncărime vulvare, albire a pielii vulvare și modificări anatomice progresive. LP este mai dificil de tratat și implică adesea pielea vestibulară și vaginală, rezultând cicatrici sau aderențe în vagin. Femeile cu LP vulvovaginal au adesea LP în altă parte a corpului. De exemplu, în cavitatea bucală se pot găsi striurile lui Wickham, inflamație (gingivită), eroziuni și sau ulcere.
Întrebarea 2: Tratamentul este adecvat?
Terapia standard este un curs de steroizi topici puternici (de exemplu, Clobetasol) sau puternici (de exemplu, Mometazonă Fourat). Steroizii cu potență moderată sau ușoară sunt preferați pentru femeile gravide. 1 Nu există dovezi care să susțină terapia hormonală (de exemplu, testosteronul).
Întrebarea 3: Obiectivele tratamentului sunt adecvate?
Primul obiectiv este de a reduce mâncărimea. Acest lucru trebuie realizat în câteva săptămâni de la începerea terapiei. Al doilea obiectiv este îmbunătățirea integrității pielii. Fisurile și eroziunile ar trebui să se vindece: pacienții ar trebui să poată relua activitățile zilnice și sexuale. Albirea pielii poate persista la unele persoane, dar textura pielii ar trebui să se îmbunătățească. Rezolvarea tuturor albirii nu este un scop explicit al terapiei. Al treilea obiectiv este conservarea arhitecturii vulvare și prevenirea modificărilor ulterioare. Terapia topică nu va corecta modificările anatomice semnificative.
Întrebarea 4: Pacientul este conform cu recomandările de tratament?
Lee și colab. a raportat că mai puțin de 2/3 dintre pacienți (67%) respectă recomandările terapeutice. 2 Factori care pot afecta aderența pacientului la steroizii topici includ: natura non-estetică a medicamentului topic (adică gras), regimuri consumatoare de timp și complicate, instrucțiuni de dozare ambigue (adică „se aplică cu ușurință”), efecte secundare, necredințe cu privire la boală și regimul de tratament și costul și accesibilitatea. Acești factori ar trebui analizați la fiecare vizită de urmărire.
Pentru femeile cu boli severe (inflamație, eroziuni, simptome severe) se recomandă o vizită de urmărire la 2-4 săptămâni după terapia fixă. Pentru majoritatea femeilor, prima vizită de urmărire poate fi la 2-3 luni după începerea terapiei. Rugați femeia să-și aducă medicamentele la această întâlnire. Examinați cantitatea de medicamente utilizate în perioada de timp. Se recomandă ca pacienții cu o „cifră de 8” implicare a genitiliei să utilizeze 1 unitate de vârf degetelor (FTU) per aplicație. Un FTU este cantitatea de unguent exprimată dintr-un tub cu o duză de 5 mm, aplicată de la pliul distal al pielii degetului arătător până la vârf - aproximativ 0,4 g. Astfel, un borcan de 30 g va dura de obicei trei luni de tratament acut - vezi Tabelul 1 din partea de jos a articolului pentru un exemplu de regiment de tratament.