Adăugarea de insulină la nutriția parenterală pentru controlul hiperglicemiei - McCulloch - 2018 -
Cambridge Intestinal Failure and Transplant, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, Marea Britanie
Institutul de Medicină Metabolică, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, Regatul Unit
Cambridge Intestinal Failure and Transplant, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, Marea Britanie
Autorul corespunzator:
Jeremy M. Woodward, doctor, Cambridge Intestinal Failure and Transplant, Addenbrooke’s Hospital, Box 133, Hills Road, Cambridge, CB2 0QQ, UK.
Cambridge Intestinal Failure and Transplant, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, Marea Britanie
Institute of Metabolic Medicine, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, Marea Britanie
Cambridge Intestinal Failure and Transplant, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, Marea Britanie
Autorul corespunzator:
Jeremy M. Woodward, doctor, Cambridge Intestinal Failure and Transplant, Addenbrooke’s Hospital, Box 133, Hills Road, Cambridge, CB2 0QQ, UK.
Dezvăluire financiară: Niciuna declarată.
Conflicte de interese: Nici unul declarat.
Abstract
Hiperglicemia indusă de PN nu este o complicație banală. Rezultă în rate mai mari de admitere în unitatea de terapie intensivă, șederi în spital mai lungi și rate mai mari de mortalitate în comparație cu pacienții fără hiperglicemie. 5, 6 Un studiu a arătat că fiecare creștere de 9 mg/dl a BG> 113 mg/dl a dus la o creștere de 7% -10% a riscului de infecție și disfuncție a organelor. 7 Un alt studiu prospectiv amplu asupra pacienților cu afecțiuni non-critice care au primit PN a arătat că pacienții cu un BG mediu de 180 mg/dL au un risc de mortalitate de 5,6 ori mai mare decât cei cu un BG mediu 8 În timp ce hiperglicemia în sine poate reflecta severitatea bolii subiacente, atunci când exacerbată în contextul PN, este asociată cu rate crescute de morbiditate și mortalitate. 7, 9, 10
Există dovezi convingătoare pentru rezultate mai slabe în asociere cu hiperglicemie; cu toate acestea, dovezile beneficiilor unui management intensiv pentru intervale glicemice strânse în afara unităților de îngrijire critică selectate sunt mai puțin clare, cu preocupări semnificative din studiile recente privind riscul crescut de hipoglicemie. 11 În timp ce se așteaptă dovezi mai solide, consensul susține tratamentul hiperglicemiei, dar la obiectivele glicemice moderate. Asociația Americană a Diabetului și Asociația Americană a Endocrinologilor Clinici recomandă măsuri BG de 140-180 mg/dL. 12
Au fost raportate diverse abordări simple și combinate pentru gestionarea hiperglicemiei legate de PN, inclusiv perfuzii de insulină intravenoasă, administrarea de insulină subcutanată 2, 9, 13 și adăugarea directă de insulină cu acțiune scurtă la PN. 14-16 Dintre acestea, adăugarea directă de insulină cu acțiune scurtă în amestecul PN oferă anumite avantaje. Opinia experților sugerează că, prin consolidarea dozei de insulină în formula PN, un aport constant de insulină cu formula oferă un profil glicemic mai lin, fără risc crescut de hipoglicemie prin reducerea discordanței dintre administrarea insulinei și administrarea PN. 17 Cu toate acestea, există îngrijorări cu privire la disponibilitatea și administrarea insulinei și, prin urmare, la eficacitatea, precum și la riscurile de hipoglicemie pentru acest mod de administrare a insulinei. Având în vedere potențialul de evenimente adverse, Societatea Americană pentru Nutriție Parenterală și Enterală recomandă ca „utilizarea insulinei în PN să se facă într-un mod consecvent, aderând la un protocol definit, în care personalul medical să aibă cunoștințe adecvate”. 18
Această revizuire descrie cunoștințele existente cu privire la cuantificarea eliberării de insulină din PN și rezumă experiența clinică actuală cu utilizarea insulinei în PN în rândul pacienților spitalizați în ceea ce privește eficacitatea controlului glicemic și riscul de hipoglicemie. Descriem potențialul utilizării acestei tehnici în rândul pacienților care primesc PN în casele lor, mai degrabă decât în spital, și facem recomandări practice pentru utilizarea insulinei în PN și cercetări suplimentare în acest domeniu.
Metode
Am identificat lucrări relevante prin căutarea în bazele de date medicale Medline (1996 - februarie 2017) și Embase (1974 - februarie 2017). Căutarea bazelor de date electronice a folosit următorii termeni: (Insulină.mp. Sau insulină /) și (nutriție parenterală.mp. Sau nutriție parenterală) și (hiperglicemie.mp. Sau hiperglicemie /). Un total de 560 de studii au fost generate cu acești termeni de căutare, cu articole relevante selectate în urma examinării titlurilor, cuvintelor cheie și rezumatelor. Au fost alese studii care au evaluat orice aspect al adăugării insulinei în PN, indiferent dacă a fost intervențional sau observațional. Articolele excluse au inclus cele care nu au nicio relevanță pentru subiect, articole de revizuire generală privind gestionarea hiperglicemiei în PN, studii care au implicat nou-născuții și rezumate de conferință.
În plus față de căutarea Medline/Embase, a fost efectuată căutarea manuală cu motorul de căutare online Google pentru a identifica alte date publicate și nepublicate pe acest subiect.
Rezultate
Articole selectate
Au fost selectate 15 lucrări, inclusiv studii observaționale și analize retrospective ale practicii. Studiile de laborator au fost selectate pentru includere în această revizuire, deoarece relevă informații importante cu privire la disponibilitatea insulinei după adăugarea la PN și efectul anumitor constituenți PN asupra insulinei adăugate. Tabelul 1 rezumă studiile alese, inclusiv proiectarea studiului, participanții și constatările.
- BG, glicemie; N/A, nu se aplică; PN, nutriție parenterală; RCT, studiu controlat randomizat.
Disponibilitatea insulinei în PN
Un potențial obstacol în calea utilizării mai răspândite a insulinei în PN a fost incertitudinea cu privire la calitatea amestecului de insulină cu PN și disponibilitatea și consistența livrării insulinei în furaje. Studiile pe această temă au demonstrat disponibilitatea redusă a insulinei dintr-o varietate de fluide intravenoase din cauza pierderilor adsorbtive la sistemele de administrare. Această revizuire a literaturii a dezvăluit disponibilitatea de insulină raportată de PN la intervalul 44% până la 95%. 19-22 Această mare diferență este explicată cel mai probabil de diferitele compoziții PN, materialul containerului PN, metodele de testare și tipul de insulină utilizate în analize. 23 Yu și colab., 22, de exemplu, au găsit că adsorbția insulinei pe punga conținând acetat de etilen vinil este de 62,7%, comparativ cu 6,3% din materialul din sticlă.