Acoperire Medicare pentru parenteral la domiciliu O nutriție oximoron Ce este nevoie pentru a se califica pentru HPN;

Probleme nutriționale în gastroenterologie, seria # 159

Acoperirea Medicare pentru parenteral la domiciliu și nutriție cu oximoron Ce este nevoie pentru a te califica pentru HPN

În această a doua parte a unei serii în două părți despre politica Medicare pentru HPN, examinăm referirile la viața reală Medicare HPN, discutăm cum să evaluăm dacă un pacient/beneficiar se califică pentru acoperire și oferim sugestii pentru opțiuni alternative atunci când nu există acoperire pentru terapia cu perfuzie la domiciliu. furnizat.

Penny Allen, RD, Director național CSNC, Lead Nutrition Support for Clearance Medicare, Nutriție parenterală, AxelaCare Health Solutions

Medicii și furnizorii de asistență medicală însărcinați cu îngrijirea pacienților care necesită nutriție parenterală la domiciliu (HPN) se confruntă cu o presiune crescândă pentru a scoate pacienții mai devreme din mediul acut. Pacienții cu tulburări gastrointestinale (GI) sau GI/complicații nutriționale de la tratamentele pentru cancer și alte afecțiuni pot necesita continuarea terapiei de nutriție parenterală (PN) la domiciliu. Pe măsură ce populația beneficiarilor eligibili pentru Medicare crește, este adesea o surpriză la momentul externării faptul că mulți pacienți Medicare nu au acoperire pentru HPN și terapiile de perfuzie necesare din punct de vedere medical din cadrul sistemului actual Medicare. În această a doua parte a unei serii din 2 părți despre politica Medicare pentru HPN, examinăm recomandările din viața reală Medicare HPN, discutăm cum să evaluăm dacă un pacient/beneficiar se califică pentru acoperire și oferim sugestii pentru opțiuni alternative atunci când nu există acoperire pentru terapia cu perfuzie la domiciliu. furnizat.

INTRODUCERE

O femeie în vârstă de 67 de ani, cu cancer ovarian în stadiul III, prezintă o obstrucție parțială a intestinului subțire și greață și vărsături intratabile; este trimisă la un furnizor de infuzii la domiciliu pentru nutriție parenterală la domiciliu (HPN) într-o după-amiază de vineri. Pacientul are Medicare ca asigurare principală împreună cu o poliță suplimentară. Medicului și managerului de caz li se spune:

"Îmi pare rău, pacientul dumneavoastră nu are acoperire pentru HPN în cadrul Medicare."

În ediția de luna trecută, actuala (și foarte învechită) politică de nutriție parenterală (PN) a fost revizuită, împreună cu o chemare la acțiune pentru a sprijini legea Medicare Infusion Site of Care Act, care ar oferi beneficii de infuzie mai semnificative pentru beneficiarii Medicare. 1 În acest articol, studiile de caz referitoare la viața reală vor fi revizuite. Se vor furniza îndrumări pentru clinicianul care încearcă să obțină documentația justificativă adecvată pentru a îndeplini criteriile de acoperire pentru un beneficiar care necesită HPN (a se vedea tabelul 1 pentru afecțiunile clinice care sunt puțin probabil sau care nu vor fi acoperite de Medicare). Pentru o revizuire a detaliilor politicii, consultați numărul de luna trecută, cu tabele de referință și lista de verificare.

Trimitere 1

Obstrucție parțială a intestinului subțire datorată cancerului ovarian

1. „Situație” posibilă din politica Medicare în care HPN ar fi acoperit? (Toate „situațiile” la care se face referire în următoarele scenarii de recomandare sunt citate textual din politica Medicare).
Situația D 1.2
„Beneficiarul are obstrucție mecanică completă a intestinului subțire în care intervenția chirurgicală nu este o opțiune”
2. Evaluare
Deoarece beneficiarul are doar o obstrucție „parțială”, ea nu îndeplinește situația D exact, așadar Medicare consideră că aceasta este o „anomalie moderată”. 2
3. Necesar pentru acoperirea unei „anomalii moderate”:

A. Criteriile situației G și H (a se vedea partea I a acestei serii pentru detalii). 1.2

b. Durata estimată a necesității de HPN documentată în dosarul medical de către medicul curant trebuie să fie de cel puțin 3 luni. 2

c. Un test de hrănire cu tuburi bine documentat. (A se vedea partea I a acestei serii pentru detalii). 1.2

Recomandare 2

Pacient diagnosticat cu sindromul intestinului scurt (SBS), care necesită PN și hidratare suplimentară după un infarct mezenteric și rezecția intestinului subțire, lăsând 90 cm de intestin subțire. Chirurgia a fost acum 3 săptămâni. Pacientul are Medicare cu un plan suplimentar care va acoperi copagarea cu 20% a pacientului numai dacă Medicare plătește terapia.

1. „Situație” posibilă în politica Medicare în care este acoperit HPN?
Situația A 1.2
„Beneficiarul a suferit o rezecție masivă a intestinului subțire recent (în ultimele 3 luni), lăsând mai puțin sau egal cu cinci picioare de intestin subțire dincolo de ligamentul din Treitz”
2. Evaluare
Pacientul poate îndeplini criteriile pentru situația A dacă documentația obiectivă din fișa medicală susține informațiile inițiale furnizate la momentul trimiterii.
3. Documentația necesară în dosarul medical pentru acoperirea Medicare HPN:

A. Aveți nevoie de rapoarte chirurgicale care să indice clar că există 2 și

b. Durata necesității de HPN trebuie să fie documentată în dosarul medical și trebuie să fie mai mare de 90 de zile. 2

Recomandare 3

Pacient trimis pentru HPN cu diagnostic de scădere în greutate, greață și vărsături intratabile din cauza chimioterapiei și a tratamentelor pentru cancerul pancreatic.

Cu excepția cazului în care există un diagnostic de obstrucție completă a intestinului subțire (situația D), malabsorbție (situația E) sau o tulburare de motilitate (situația F), cu documentația obiectivă necesară care susține oricare dintre aceste situații, este foarte puțin probabil să existe acoperire pentru HPN. Medicare va acoperi HPN numai atunci când există o afectare permanentă a intestinului subțire. Pierderea în greutate, malnutriția, greața și vărsăturile nu sunt condiții acoperite de politica actuală; prin urmare, în majoritatea cazurilor, cancerul și complicațiile legate de cancer care necesită PN nu sunt, de obicei, acoperite la domiciliu. 2. Evaluare
A. Examinați dosarul medical complet pentru orice alte posibile situații acoperite (A-F, G și H). 1, 2

b. Căutați o poliță de asigurare medicală secundară majoră cu beneficii PN.

c. Explorați alte opțiuni, cum ar fi acoperirea PN într-o unitate de asistență medicală calificată, capacitatea de auto-plată a pacientului sau spitalul plătește furnizorului de HPN o rată diurnă (dacă spitalul înțelege valoarea scoaterii pacientului din patul de spital și într-un site costisitor de îngrijire).

d. Verificați avantajele părții D pentru acoperirea parțială a formulei PN înțelegând că pacientul va avea o coplată zilnică pentru pompă și consumabile.

Recomandare 4

Pacientul are o procedură de bypass gastric s/p în urmă cu 5 ani, cu ulterioare intervenții chirurgicale multiple și complicații ulterioare. Pacientul nu a putut tolera aportul oral și a pierdut peste 200 de lbs. Și acum cântărește 105 lbs. Prezintă o malnutriție semnificativă, inclusiv deficiențe nutriționale multiple. PN a fost inițiat, iar conducerea cazului ar dori ca ea să fie externată cât mai curând posibil. Din cauza dizabilităților de lungă durată, ea are un plan de înlocuire Medicare care respectă politica Medicare PN; are, de asemenea, criterii de excludere pentru operația de scădere în greutate și complicații.