Abuz de loperamidă în doză mare care induce aritmiile cardiace care amenință viața; Indus de topiramat
Michael A. Mancano
* Catedră și profesor clinic, Departamentul de practică în farmacie, Temple University School of Pharmacy, Philadelphia, Pennsylvania; Consilier clinic, Institute for Safe Medication Practices, Horsham, Pennsylvania
Abstract
Scopul acestei caracteristici este de a spori gradul de conștientizare a reacțiilor adverse specifice la medicamente (ADR), de a discuta despre metodele de prevenire și de a promova raportarea ADR-urilor către programul M W Watt (800-FDA-1088) al Administrației SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) . Dacă ați raportat un ADR interesant, care poate fi prevenit la MedWatch, vă rugăm să luați în considerare partajarea contului cu cititorii noștri. Scrie-i Dr. Mancano la ISMP, 200 Lakeside Drive, Suite 200, Horsham, PA 19044 (telefon: 215-707-4936; e-mail: ude.elpmet@onacnamm). Raportul dvs. va fi publicat anonim, cu excepția cazului în care se solicită altfel. Această caracteristică este furnizată de Institutul pentru practici sigure de medicare (ISMP) în colaborare cu programul FDA M ed W atch și Temple University School of Pharmacy. ISMP este un partener de medicină FDA.
Abuzul de loperamidă în doză mare care induce aritmiile cardiace care amenință viața
Autorii au efectuat o serie de cazuri observaționale de 5 pacienți care au ingerat doze mari de loperamidă și au prezentat anomalii semnificative ale conducerii cardiace. Deoarece loperamida este disponibilă fără prescripție medicală și este un agonist periferic al receptorilor mu, a fugit pentru a fi abuzat recreativ și pentru a diminua simptomele de sevraj din opiacee. În primul caz al autorilor, un bărbat în vârstă de 30 de ani a venit la un departament de urgență după mai multe episoade de sincopă. Un ECG a dezvăluit un interval QRS larg și un QTc mai mare de 500 ms. Electroliții pacientului au fost normali și un ecran complet de toxicologie a fost negativ. Pacientul a experimentat mai multe episoade de tahicardie ventriculară și stop cardiac cu resuscitare reușită. Apoi, el a recunoscut o utilizare crescândă de până la 200 comprimate de 2 mg loperamidă (400 mg) zilnic timp de câteva săptămâni. El a declarat că folosește loperamida ca alternativă la opioide și că nu ia alte medicamente. O concentrație serică de loperamidă în ziua 2 a spitalului a fost de 22 ng/ml, care a fost la 3 zile după ultima sa doză. O concentrație terapeutică de loperamidă este de obicei de la 0,24 la 1,2 ng/ml.
Un al doilea caz a implicat o femeie în vârstă de 43 de ani care a experimentat mai multe episoade de torsadă a punții (TdP), care nu a răspuns la lidocaină, amiodaronă, bicarbonat de sodiu, magneziu și terapie de salvare a lipidelor și mai mult de 15 cardioversii repetate. Pacientului i s-a introdus un stimulator cardiac cu stimulare overdrive. Intervalul QTc inițial a fost de 684 ms, cu contracții ventriculare premature frecvente. A fost obținut un ecran de urină pentru utilizarea drogurilor de abuz și a fost negativ pentru opiacee și metadonă. Pacienta a raportat utilizarea a 144 de comprimate de 2 mg loperamidă (288 mg) pentru a-și gestiona simptomele de sevraj la opiacee și nu lua niciun alt medicament.
Un al treilea caz a apărut la un bărbat de 28 de ani care a suferit sincopă și tahicardie. Pacientul a raportat că primește o doză necunoscută de amitriptilină și loperamidă. Pacientul a declarat că a folosit o doză crescândă de peste 396 comprimate de 2 mg loperamidă (792 mg) zilnic. QTc-ul său a fost de 647 ms, iar electroliții săi erau în limite normale. El a experimentat tahicardie ventriculară care nu răspunde la terapii multiple, dar a fost în cele din urmă controlată prin inserarea unui stimulator cardiac. Ecranul său de droguri în urină pentru 9 droguri abuzive a fost negativ pentru toate substanțele. Un nivel de loperamidă măsurat la 5 ore după sosirea sa la spital a fost de 130 ng/ml, iar nivelurile sanguine de amitriptilină și nortriptilină erau toate în limite normale. QTc-ul pacientului a rămas mai mare de 500 ms până în a 10-a zi de spitalizare înainte de normalizare. El a raportat că a abuzat de loperamidă timp de 1 an și a fost internat anterior pentru un episod sincopal inexplicabil.
Un al patrulea pacient a fost un bărbat în vârstă de 33 de ani care a ingerat 60 până la 100 de comprimate de 2 mg de loperamidă în ultimele 6 ore ca substitut de opiacee, dar doza sa exactă de loperamidă cronică a fost neclară. ECG a detectat un interval QTc de 636 ms. Pacientul nu avea antecedente medicale sau medicamentoase semnificative. Nivelul său de loperamidă serică a fost de 77 ng/ml, totuși nu s-au efectuat teste de toxicologie suplimentare, deoarece pacientul a părăsit spitalul împotriva sfatului medicului după 24 de ore.
Al cincilea și ultimul caz raportat a fost un bărbat în vârstă de 33 de ani, care a venit la camera de urgență cu anxietate, panică și strângere toracică. Avea antecedente de abuz de alcool și opioide și recent abuzase de loperamidă la o doză de 35 loperamide 2 mg comprimate (70 mg) zilnic. Cu toate acestea, în ziua admiterii sale, el a raportat că a luat 140 mg de loperamidă în ultimele 7 ore. Intervalul său QTc a fost de 490 ms, iar nivelul de loperamidă a fost de 33 ng/ml. Un ecran de urină pentru droguri de abuz a fost negativ pentru metadonă, opiacee și tetrahidrocanabinol și a fost pozitiv doar pentru benzodiazepine, pe care le primise în camera de urgență.
Autorii au raportat cele 5 cazuri de tulburări de conducere cardiacă induse de loperamidă, deoarece loperamida nu este în mod normal asociată cu tulburări de conducere cardiacă la doze uzuale. Se consideră că mecanismul acestui efect advers este inhibarea canalului Ikr codificat HERG, care este asociat cu prelungirea QT. Se pare că la dozele foarte mari ingerate de acești pacienți, loperamida poate provoca tulburări de conducere cardiacă care pun viața în pericol. Pacienții din aceste cazuri utilizau doze mari de loperamidă pentru a combate simptomele de sevraj la opioide. Loperamida este un agonist opioid care acționează periferic, care este exclus la nivelul barierei hematoencefalice de p-glicoproteină. Mulți dintre pacienți au fost supuși screeningului pentru eventuale substanțe co-ingerate care ar fi putut explica efectele cardiace observate. Pacientul din cazul 3 a fost, de asemenea, examinat pentru chinină, care este un inhibitor al p-glicoproteinei care este co-ingerat în mod obișnuit cu loperamida pentru a-i îmbunătăți trecerea în sistemul nervos central.
Autorii avertizează că, odată cu eforturile recente de a restricționa diversificarea opioidelor eliberate pe bază de prescripție medicală, se poate observa un abuz crescut al loperamidei ca substitut al opioidelor. Acest lucru este deosebit de important, deoarece tulburările de conducere induse de loperamidă sunt dificil de tratat și pot să nu răspundă la o serie de intervenții de primă linie.
Diaree indusă de topiramat la un sugar alăptat
O femeie în vârstă de 31 de ani primise topiramat (Topamax) 100 mg zilnic de câțiva ani și de-a lungul sarcinii. Ea a născut o femeie sănătoasă și și-a exprimat interesul pentru alăptare. Există puține informații definitive despre efectele topiramatului în alăptare, astfel că s-a crezut că reduce expunerea sugarului prin înlocuirea a 2 mese alăptate zilnic cu preparate pentru sugari. Copilul a prosperat inițial, dar până la vârsta de 40 de zile a suferit diaree cu 8-10 scaune apoase și spumoase pe zi. Copilul a fost evaluat și o evaluare a contactelor de familie nu a relevat o cauză evidentă a diareei. Diareea a continuat timp de 18 zile, iar rata de creștere în greutate a copilului a început să scadă. Medicul generalist al mamei a suspectat că diareea este legată de topiramat. Alăptarea a fost oprită; în decurs de 2 zile, frecvența diareei copilului a fost redusă la 2 până la 3 scaune pe zi, iar mama a observat fecale solide, cu miros și culoare revenind la normal.