Abces pancreatic; Infecții ale pancreasului - Consilier pentru tratamentul cancerului
Abces pancreatic; Infecții ale pancreasului
Pancreatita acută poate fi asociată cu complicații infecțioase. La începutul cursului pancreatitei acute, este adesea dificil să se diferențieze sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS) care apare din cauza pancreatitei în sine de cel legat de dezvoltarea infecției. Complicațiile infecțioase ale pancreatitei acute apar de obicei la pacienții cu necroză pancreatică asociată. Deși s-a crezut anterior că este mai probabil ca complicațiile infecțioase să apară mai târziu în cursul bolii, dovezile recente au sugerat că infecțiile pancreasului pot apărea în decurs de 7-14 zile de la internare.
Necroza infectată reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate la pacienții cu pancreatită acută și poate rezulta din infecția fie a unei colecții necrotice acute (ANC), fie a unei zone de necroză cu pereți (WON). Necroza infectată trebuie suspectată la pacienții care nu reușesc să se amelioreze sau să se deterioreze după 7-10 zile de tratament de susținere. Nu există o corelație clară între gradul de necroză și riscul de infecție. Tratamentul cu antibiotice empirice trebuie inițiat întotdeauna atunci când se suspectează o infecție suprapusă și continuat până când infecția este exclusă definitiv.
Sistemul original de clasificare Atlanta pentru pancreatită folosea anterior termenul „abces pancreatic” pentru a descrie prezența unei colecții localizate de material purulent (fără necroză semnificativă) care a rezultat dintr-un episod de pancreatită acută. Cu toate acestea, din cauza deficienței acestei constatări și a confuziei din jurul termenului, liniile directoare de clasificare revizuite din 2012 nu mai includ termenul „abces pancreatic” ca o complicație infecțioasă a pancreasului.
Se crede că infecția țesutului pancreatic necrotic are loc prin translocația colonică a florei bacteriene. Din acest motiv, organismele cauzatoare sunt de obicei flora intestinului gram-negativă, deși sunt observate și infecții gram-pozitive (cel mai frecvent Enterococcus). Deși rară, apare infecția cu fungii, viralii și alți agenți patogeni bacterieni mai puțin frecvenți.
O creștere persistentă a numărului de globule albe, febră, agravarea durerilor abdominale, hemoculturi pozitive și eșecul ameliorării în ciuda tratamentului inițial adecvat pot fi toate sugestive pentru infecția superpusă a pancreasului. Cu toate acestea, niciunul nu este specific pentru această afecțiune. Tomografia computerizată (CT) care demonstrează gaze în țesutul pancreatic este foarte sugestivă pentru necroza infectată. Colorarea Gram și culturile din aspirarea lichidă cu ac fin ghidat de CT a colecției de lichide pot fi utilizate pentru a confirma diagnosticul.
Pacienții cu risc de infecție pancreatică includ cei cu pancreatită acută complicată de necroză pancreatică. Infecția suprapusă trebuie suspectată la pacienții care nu reușesc să se amelioreze după 7-10 zile de spitalizare și îngrijire de susținere și la cei care se deteriorează rapid. Deși dezvoltarea SIRS poate fi adesea atribuită pancreatitei în sine, ar trebui efectuată o evaluare infecțioasă și inițiată terapie empirică cu antibiotice până la eliminarea infecției.
Necroza pancreatică este principalul factor de risc predispozant pentru apariția complicațiilor pancreatice infecțioase, deși nu s-a demonstrat clar că extinderea necrozei corelează cu riscul de infecție. Pancreatita necrotizantă apare la aproximativ 20% dintre pacienții cu pancreatită acută. Dezvoltarea necrozei pancreatice infectate are o rată a mortalității cu 30%. Nu s-au demonstrat diferențe genetice sau de gen în ratele complicațiilor infecțioase.
Alte considerații diferențiale includ pseudocite pancreatice, necroză pancreatică fără infecție asociată, ulcer gastric, colangită, colecistită, ischemie mezenterică, obstrucție intestinală și vâsc perforat. Alte infecții dobândite în spital se pot prezenta, de asemenea, în mod similar. Imaginile sunt deseori necesare pentru a face diferența între aceste condiții. Cu toate acestea, la pacienții internați cu pancreatită acută care urmează un curs de spital prelungit neașteptat, complicat de febră și simptome progresive, infecția pancreatică suprapusă ar trebui să rămână o considerație principală.
Constatările examenului fizic la pacienții cu infecții pancreatice sunt în general paralele cu simptomele pancreatitei acute, dar sunt adesea mai severe și apar după 7-10 zile de spitalizare. Durerea abdominală este localizată în regiunea midepigastrică. O masă asociată poate fi sau nu prezentă. În pancreatita severă, pacienții sunt adesea semnificativ deshidratați la prezentare. Hipotensiunea și/sau hipoxia pot semnala progresia către șoc. Febra poate rezulta din infecția subiacentă, dar poate apărea și în contextul inflamației pancreatice în curs.
Markerii de laborator pentru a evalua severitatea pancreatitei și hemoculturilor trebuie trimise tuturor pacienților. Studiile imagistice sunt, de asemenea, necesare atunci când un pacient nu reușește să se îmbunătățească, în ciuda 48-72 de ore de tratament de susținere și/sau se suspectează o infecție pancreatică.
Un număr de teste de laborator pot fi trimise dacă se suspectează o infecție pancreatică, deși niciuna nu este specifică acestei afecțiuni. La prezentarea inițială, hematocritul, panoul de chimie, testele funcției hepatice, lactatul dehidrogenază și proteina C reactivă (CRP) ar trebui trimise pentru a ajuta la evaluarea severității pancreatitei subiacente. Un nivel CRP mai mare de 150 mg/L s-a dovedit a fi asociat cu prezența necrozei (sensibilitate> 80%, specificitate> 80%), cu valori maxime care apar de obicei la 36-72 de ore după internare. Un hematocrit de admitere mai mare de 44% este un alt factor de risc clar identificat pentru necroza pancreatică subiacentă. Vă rugăm să consultați secțiunea detaliată despre pancreatita acută pentru detalii suplimentare privind severitatea și sistemele de notare.
Pentru acei pacienți la care se suspectează dezvoltarea infecției pancreatice, ar trebui trimise hemoculturi. Dacă imagistica sugerează prezența unui ANC sau WON infectat, ar trebui luată în considerare aspirația fină a acului cu colorare de gram și cultură pentru a ajuta la ghidarea terapiei cu antibiotice.
Scanarea CT abdominală cu imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) cu contrast sau cu contrast îmbunătățit sunt ambele opțiuni pentru evaluarea necrozei pancreatice, deși CT este mai frecvent utilizată. La pacienții cu insuficiență renală care nu pot primi contrast, un RMN non-îmbunătățit poate detecta în continuare necroza pancreatică subiacentă și este opțiunea imagistică preferată. Prezența gazelor extraluminale în țesuturile pancreatice și/sau peripancreatice la imagistică este în concordanță cu infecția de bază.
Ecografia trebuie luată în considerare numai dacă CT sau RMN nu pot fi efectuate. Gazul intestinal suprapus limitează adesea vizualizarea și ultrasunetele nu pot identifica în mod fiabil necroza pancreatică. În urma diagnosticului inițial, măsurătorile serice ale lipazei și amilazei au o utilitate clinică limitată în monitorizarea evoluției pancreatitei acute. Gradul de creștere a lipazei și amilazei nu se corelează cu severitatea bolii, evoluția bolii sau rezultatele clinice. Cu toate acestea, valorile serice crescute ale amilazei și/sau lipazelor pe o perioadă de săptămâni pot crește îngrijorarea cu privire la inflamația pancreatică în curs, pseudochist și alte complicații pancreatice.
Dacă se suspectează abces pancreatic sau infecție, trebuie efectuată imediat o tomografie sau un RMN. Utilizarea de rutină a antibioticelor sau a agenților antifungici nu mai este recomandată pentru prevenirea infecției în cazurile de pancreatită severă sau necroză sterilă. Cu toate acestea, dacă se suspectează necroza infectată, trebuie luată în considerare aspirarea cu ac fin (FNA) ghidată de CT și/sau terapia cu antibiotice empirice. Deși FNA ghidat de CT s-a dovedit a fi sigur și eficient, există dezbateri dacă acest lucru ar trebui urmărit la toți pacienții cu suspiciune de infecție pancreatică. Dacă se urmărește FNA, se pot începe antibiotice empirice în așteptarea rezultatelor culturii, cu antibiotice întrerupte ulterior dacă se confirmă necroza sterilă. Inițierea terapiei empirice cu antibiotice fără FNA este, de asemenea, rezonabilă, rezervând FNA pentru cei care nu răspund la terapia cu antibiotice sau la care se suspectează o etiologie fungică subiacentă.