5 moduri de a îmbunătăți precizia codării HCC și ajustarea riscurilor
Pe măsură ce înscrierea în planurile Medicare Advantage crește, organizațiile de asistență medicală trebuie să poată anticipa viitoarele resurse financiare pentru asistență medicală și să prezică rambursarea adecvată pentru medici. Modelul de ajustare a riscului pentru categoria de condiții ierarhice (HCC) este utilizat de CMS pentru a estima costurile prognozate pentru beneficiarii Medicare Advantage, iar rezultatele au un impact direct pe care îl primesc organizațiile de asistență medicală de rambursare. Modelul de ajustare a riscului HCC a fost implementat inițial în 2004, dar devine din ce în ce mai răspândit pe măsură ce modelele de plată bazate pe valoare câștigă popularitate.
Modelul HCC atribuie un factor de ajustare a riscului (RAF) fiecărui pacient Medicare ca măsurare a costurilor probabile, care este apoi utilizat pentru ajustarea plăților de capitație pentru pacienții înscriși în planurile Medicare Advantage. Potrivit Academiei Americane a Medicilor de Familie, „codarea ierarhică a categoriilor de condiții ajută la comunicarea complexității pacientului și la realizarea unei imagini a întregului pacient”, ajutând la măsurarea adecvată a calității și a performanței costurilor. În consecință, codificarea HCC precisă și ajustarea riscurilor pot avea un impact semnificativ asupra viabilității financiare și a furnizării asistenței medicale a organizațiilor de sănătate.
Complexitatea modelului HCC și utilizarea ajustării riscurilor
CMS cere ca toate condițiile de calificare să fie identificate în fiecare an de către organizațiile furnizorilor. Documentația legată de un diagnostic nespecific, precum și documentația incompletă, afectează negativ rambursarea. Organizațiile de asistență medicală care își optimizează EMR, datele, analizele și educația pot permite o mai bună documentare a îngrijirii pacienților cu boli cronice, ducând la o codificare mai precisă a ajustării riscului HCC și la o compensare mai adecvată pentru îngrijirea de calitate.
Numărul beneficiarilor Medicare Advantage a continuat să crească în ultimii zece ani, cu aproximativ unul din trei beneficiari Medicare acum înscriși într-un plan Medicare Advantage. Ca și în cazul oricărei inițiative noi, codificarea HCC nu este intuitivă, dar este necesară o codificare HCC precisă pentru organizațiile de asistență medicală pentru a primi o compensație echitabilă. Mai jos sunt câteva aspecte importante pentru a cunoaște complexitatea modelului CMS HCC și utilizarea ajustării riscurilor:
- CMS necesită o întâlnire în fiecare an calendaristic și diagnostic de către un APRN, PA sau un medic.
- Documentația trebuie să fie exactă și să susțină diagnosticul.
- Unele coduri au valoare RAF. Unii nu. Creșterea severității nu mărește de obicei factorul de ajustare a riscului (RAF).
- Codurile HCC nu sunt întotdeauna intuitive. Medicii pot necesita sprijin pentru decizie.
- Codurile HCC sunt aditive, iar unele au multiplicatori.
- Complexitatea/severitatea populației afectează plata în multe contracte Medicare.
- RAF este utilizat pentru evaluarea comparativă a calității și siguranței.
- RAF permite identificarea și stratificarea pentru gestionarea pacientului.
Impactul codificării HCC adecvate
Chiar dacă modelul de plată nu este intuitiv, capacitatea unei organizații de a performa bine în cadrul acestui model ar trebui să crească în timp. De exemplu, în Figura 1 de mai jos, tabelul prezintă eșantionul datelor despre pacienți de la o femeie în vârstă de 76 de ani cu un scor RAF de .448. Cele două opțiuni arată modul în care diferite diagnostice modifică scorul de risc al pacientului și, ca urmare, plata anuală a membrilor.