Utilizarea terapeutică a metforminei în prevenirea diabetului și a diabetului
Ulrike Hostalek
Merck KGaA, Darmstadt, Germania
Mike Gwilt
GT Communications, 4 Armory Gardens, Shrewsbury, SY2 6PH UK
Steven Hildemann
Merck KGaA, Darmstadt, Germania
Universitäts-Herzzentrum Freiburg - Bad Krozingen, Bad Krozingen, Germania
Abstract
Puncte cheie
| O prevalență ridicată a prediabetului alimentează evoluția pandemiei globale a diabetului, iar optimizarea gestionării prediabetului este o prioritate clinică globală urgentă. |
| O bază largă de dovezi din studiile clinice și experiența clinică anterioară susține profilurile de eficacitate și siguranță ale metforminei pentru prevenirea diabetului și evidențiază subiecții în care metformina va fi cea mai eficientă. |
| Dovezile actuale susțin un rol al metforminei în prevenirea diabetului, administrat în plus față de intervenția asupra stilului de viață, la persoanele cu prediabet. |
Introducere
Este bine acceptat faptul că diabetul de tip 2 este puternic legat de ratele ridicate de morbiditate și mortalitate [1]. Prevalența semnificativ crescută a diabetului în ultimele decenii pune o povară severă asupra sistemelor de sănătate din întreaga lume [2, 3]. Diagnosticul diabetului se face în funcție de nivelul de hemoglobină glicată (HbA1c) sau de glucoză plasmatică. Cu toate acestea, multe cercetări clinice recente s-au concentrat asupra importanței prognostice a creșterilor postului și/sau glucozei plasmatice postprandiale care nu ating valorile limită diagnostice care ar precipita un diagnostic de diabet de tip 2 [4]. Aceste niveluri non-diabetice de hiperglicemie sunt puternic predictive ale unui risc ridicat de a dezvolta diabet de tip 2 și au fost denumite pe scară largă „disglicemie prediabetică” sau „prediabet” [4].
O serie de studii, descrise mai jos, au explorat potențialul îmbunătățirilor stilului de viață și/sau intervențiilor farmacologice pentru a preveni sau a întârzia apariția diabetului clinic de tip 2 la subiecții prediabetici, iar metformina a fost deosebit de bine studiată în acest sens [5]. Scopul acestei revizuiri a fost de a rezuma baza dovezilor pentru utilizarea metforminei la pacienții cu prediabet.
Strategie de căutare
Informațiile din literatura de specialitate despre metformină au fost identificate folosind o căutare a PubMed pentru articole publicate în limba engleză, efectuate folosind următorul șir de căutare: metformin [ti] ȘI („toleranță la glucoză afectată” SAU „glucoză la jeun afectată” SAU „pre-diabet *” SAU prediabet * SAU „prevenirea diabetului” SAU „prevenirea diabetului”).
Bibliografiile articolelor și colecțiile de literatură ale coautorilor au fost, de asemenea, surse de referințe suplimentare.
Caracteristicile prediabetului
Fiziopatologie și diagnosticarea prediabetului
Defectele metabolismului glucozei care stau la baza diabetului de tip 2 încep cu mulți ani înainte de diagnosticarea diabetului zaharat [6, 7]. Dezvoltarea rezistenței la insulină, în care acțiunea insulinei asupra metabolismului glucozei este estompată, are loc la începutul patogeniei disglicemiei. Creșterea secreției de insulină compensează inițial prezența rezistenței la insulină; cu toate acestea, o pierdere simultană și progresivă a masei celulei β și a funcției celulei β limitează capacitatea pancreasului de a menține euglicemia prin creșterea secreției de insulină [8].
Manifestările timpurii ale disglicemiei prediabetice reprezintă una sau ambele dintre [9]:
afectarea toleranței la glucoză (IGT), în care controlul glicemiei postprandial este afectat, dar glucoza plasmatică în repaus alimentar (FPG) este normală;
glucoză la repaus alimentar (IFG), în care apare o creștere cronică a FPG în absența unei deteriorări a controlului glucozei postprandiale.
Tabelul 1 prezintă criteriile de diagnostic acceptate de obicei pentru diagnosticul prediabetului pe baza măsurătorilor glicemiei [4, 8-10]. Un test simplu de sânge este suficient pentru a diagnostica IFG, în timp ce pentru diagnosticarea IGT este necesar un test oral de toleranță la glucoză (OGTT) de 75 g. Nivelul limită utilizat inițial pentru IFG (110 mg/dL [6,1 mmol/L]) a fost redus la cel prezentat în Tabelul 1 (100 mg/dL [5,6 mmol/L]) de către un Comitet de experți al Asociației Americane de Diabet în 2003, pentru a egaliza impactul prognostic al diagnosticului de IFG sau IGT, în ceea ce privește riscul viitor de diabet la un subiect cu oricare dintre afecțiuni [11]. Trebuie remarcat faptul că criteriile de diagnostic ale Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) pentru IFG păstrează valoarea limită de 110 mg/dL (6,1 mmol/L) pentru diagnosticarea IFG [12].
tabelul 1
Clasificarea toleranței la glucoză afectată și a glucozei la jeun afectate pe baza măsurătorilor glucozei plasmatice [4, 8-10 ]
| NGT | 1). Date similare sunt disponibile din cohorta Augsburg (Germania) a studiului internațional de monitorizare a tendințelor și factorilor determinanți asupra bolilor cardiovasculare (MONICA), internațional, efectuat la subiecți cu vârste cuprinse între 25 și 74 de ani. Dintre un grup de control potrivit pentru vârstă și sex cu o cohortă diabetică paralelă, 23% aveau IGT și 36% aveau IFG [17]. Potrivit Federației Internaționale a Diabetului, 8% din populația lumii, care cuprinde aproximativ 470 de milioane de persoane, va avea IGT până în anul 2035 [18]. |
Prevalența prediabetului în trei cohorte fără diagnostic prealabil al diabetului în SUA, adică Depistarea toleranței la glucoză afectată (SIGT), al treilea sondaj național de examinare a sănătății și nutriției (NHANES III) și a sondajului național de examinare a sănătății și nutriției 2005-2006 (NHANES 2005-2006). Adaptat din datele prezentate de Rhee și colab. [16]. IFG a afectat glucoza la repaus alimentar, IGT a afectat toleranța la glucoză
Prediabet și rezultate clinice adverse
Programul de prevenire a diabetului (DPP), care a recrutat o populație de subiecți cu risc crescut de diabet din cauza IGT plus FPG normal - ridicat, a demonstrat că aproximativ 10% dintre subiecți au progresat către diabet clinic în fiecare an, în medie, 2,8 ani în studiu [19]. În general, aproximativ 70% dintre persoanele cu IFG și/sau IGT se pot aștepta să dezvolte diabet clinic de tip 2 la un moment dat în viitor [8]. Persoanele diagnosticate cu IFG și IGT combinate prezintă un risc crescut de a dezvolta diabet în comparație cu persoanele cu doar una dintre aceste afecțiuni. De exemplu, o analiză combinată a două studii de prevenire a diabetului în India a arătat că incidența pe 3 ani a diabetului de tip 2 la subiecții cu IGT și IFG a fost de 56%, comparativ cu 34% pentru subiecții cu IGT izolat [20]. În schimb, doar 18% dintre subiecții cu IFG și IGT combinate la momentul inițial au revenit la toleranța normală la glucoză, comparativ cu 32% cu IGT izolat [20].
Chiar și creșteri modeste, pe termen lung, ale glucozei plasmatice, în concordanță cu cele asociate cu IGT sau IFG, au fost asociate cu deteriorarea vasculaturii [21-26]. Retinopatia a fost diagnosticată la 7,9% dintre subiecții din DPP care nu au progresat la diabetul de tip 2 (comparativ cu 12,6% dintre cei care au făcut-o) [27]. În cohorta de control germană din studiul MONICA descris mai sus, polineuropatia era deja prezentă la 13% dintre subiecții cu IGT și 11% cu IFG, comparativ cu 28% pentru subiecții cu diagnostic de diabet și 7% cu toleranță normală la glucoză [17].