Utilizarea clinică a diureticelor în insuficiența cardiacă, ciroza și sindromul nefrotic
1 Shifa College of Medicine, Shifa Tameer-e-Millat University, Pitras Bukhari Road, Sector H-8/4, Islamabad 44000, Pakistan
2 Divizia de Boli Renale și Hipertensiune, Facultatea de Medicină a Universității din Colorado, 12700 East 19th Avenue C281, Cercetarea 2, Camera 7001, Aurora, CO 80045, SUA
Abstract
Diureticele joacă un rol semnificativ în farmacologie și în opțiunile de tratament în medicină. Această lucrare își propune să revizuiască și să evalueze utilizarea clinică a diureticelor în condiții care duc la supraîncărcarea lichidelor în organism, cum ar fi insuficiența cardiacă, ciroza și sindromul nefrotic. Pentru a cunoaște principiile tratamentului, este esențial să înțelegem mecanismele fiziopatologice care stau la baza necesității diurezei în corpul uman. Există diferite clase de diuretice, fiecare având un mod unic de acțiune. Se recomandă o abordare sistemică a managementului pe baza ghidurilor actuale, începând de la tiazide și trecând la diuretice de ansă. Prima condiție pentru discuție în lucrare este insuficiența cardiacă. Tratamentul ascitei în ciroza hepatică cu spironolactonă ca agent primar este evidențiat cu opțiuni terapeutice suplimentare. În cele din urmă, opțiunile de gestionare a sindromului nefrotic sunt discutate și recomandate începând de la restricția bazică de sodiu până la terapii diuretice combinate. Efectele secundare majore sunt discutate.
1. Fundal
Alegerea utilizării adecvate a diureticelor la pacienții cu insuficiență cardiacă, sindrom nefrotic și ciroză necesită o înțelegere a fiziopatologiei acestor afecțiuni edematoase. Aceste boli duc la retenția de sodiu și apă la pacienți, provocând efecte dăunătoare asupra morbidității și mortalității acestora. Insuficiența cardiacă scade debitul cardiac și ciroza determină vasodilatație arterială sistemică progresivă, care duce în cele din urmă la ascită [1]. Sindromul nefrotic provoacă retenție prin bariere glomerulare defecte, inducerea nefronului distal și permeabilitatea capilară modificată [2]. De asemenea, duce la hipoalbuminemie, care scade presiunea oncotică plasmatică, provocând astfel în mod indirect edeme [3].
Ipoteza reglării volumului fluidului corporal sugerează o cale de circulație comună pentru cele trei tulburări [4]. Conform acestui fapt, subumplerea datorată debitului cardiac scăzut sau vasodilatației periferice duce la activarea sistemului nervos simpatic și la eliberarea nonosmotică a vasopresinei de arginină. În consecință, scăderea livrării de apă și sodiu în locurile de colectare a canalelor, în plus față de activitatea adrenergică renală, induce sistemul renin angiotensinei aldosteron, care îmbunătățește reabsorbția tubulară [1, 4-6].
Tubii de colectare corticală sunt principalul loc care contribuie la formarea edemului în sindromul nefrotic. Acestea sunt alcătuite în principal din celule principale și intercalate care funcționează pentru a reabsorbi sodiul și apa și pentru a elimina potasiu. Retenția de sodiu este cauzată în principal de inducția transcripțională a pompei de Na/K/ATPază. Această activare este independentă de aldosteron și vasopresină [7]. Gradientul electrochimic configurat de pompa Na/K/ATPase conduce sodiul prin membranele apicale care conțin canale epiteliale de sodiu (ENaC). Bariera de filtrare glomerulară defectă scurge proteaze plasmatice, cum ar fi plasmina, prostazina și calikreina, care determină activarea proteolitică a ENaC [8, 9]. Retenția sporită de sodiu prin mecanismele menționate mai sus, împreună cu proteinuria și hipoalbuminemia, prin bariera de filtrare glomerulară afectată, duce la o expansiune asimetrică a volumului extracelular [2, 9].
După cum sa descris anterior, două procese fiziopatologice determină formarea edemului. În primul rând, schimbările presiunilor capilare promovează mișcarea fluidelor din compartimentul vascular în interstitiu. În al doilea rând, rinichii provoacă retenție de sodiu și apă [10]. În consecință, există o expansiune marcată a volumului extracelular total cu volumul plasmatic menținut aproape de nivelurile normale. Din punct de vedere clinic aceste evenimente au o mare semnificație. Perfuzia tisulară este readusă la normal prin compensarea adecvată la prețul extinderii gradului de edem în majoritatea tulburărilor edematoase care determină retenția de apă și sodiu [10]. Terapia diuretică drenează lichidul de edem, provocând recuperarea simptomelor datorate edemului, dar rareori duce la scăderea perfuziei tisulare. Pe de altă parte, disfuncția renală primară duce la o retenție inadecvată a lichidului renal în care sunt umflate atât volumele plasmatice, cât și cele interstițiale. Prin urmare, terapia diuretică nu poate provoca efecte adverse semnificative, deoarece lichidul superflu este excretat [10].
Farmacologia diferitelor clase de diuretice este importantă de știut pentru aplicarea clinică. Toate clasele de diuretice au mecanisme diferite de acțiune; cu toate acestea, diferite forme de diuretice dintr-o clasă au caracteristici farmacologice similare [11]. De exemplu, deoarece toate diureticele de buclă funcționează în mod similar, în plus față de o altă diuretică de buclă după una cu doza adecvată care nu arată răspunsul nu este justificată. În schimb, se recomandă o terapie combinată cu administrarea diferitelor clase de diuretice [11, 12].
Diureticele tiazidice acționează prin blocarea transportorului de clorură de sodiu [12], iar diureticele de buclă acționează prin inhibarea pompei de sodiu-potasiu-clorură în membrul ascendent gros al buclei de Henle [13]. Amilorida și triamterenul blochează canalele apicale de sodiu în nefronul distal [14, 15]. Toate diureticele, cu excepția spironolactonei, ajung în aceste locuri de transport luminal prin fluidul tubular. Spironolactona leagă competitiv receptorii de la locul schimbului de sodiu-potasiu dependent de aldosteron în tubul renal distorsionat. Cu excepția diureticelor osmotice, toate diureticele sunt secretate activ în urină de către celulele tubulare proximale. Buclele, tiazidele și acetazolamida sunt secretate prin calea acidului organic, în timp ce amilorida și triamterenul sunt secretate prin calea organico-bazică [12, 14, 15]. Aceste medicamente scapă de ultrafiltrare la nivelul glomerulului datorită legării lor ridicate de proteine, mai mult de 95% [11, 12]. Figura 1 prezintă strategiile de management de bază utilizate în cele trei condiții edematoase principale.