Tulburări hepatice în boala inflamatorie intestinală - European Medical Journal
1. Departamentul de Gastroenterologie, Facultatea de Medicină, Universitatea din Chile, Santiago, Chile
2. Spitalul San Juan de Dios, Santiago, Chile
3. Unitatea de boli inflamatorii intestinale, Departamentul de Gastroenterologie, Facultatea de Medicină, Universitatea din Chile, Santiago, Chile
4. Departamentul de Pediatrie, Facultatea de Medicină, Universitatea Pontifică Catolică din Chile, Santiago, Chile
5. Unitatea de Hepatologie, Departamentul de Gastroenterologie, Facultatea de Medicină, Universitatea din Chile, Santiago, Chile
6. Programul de boli inflamatorii intestinale, Departamentul de Gastroenterologie, Clínica Las Condes, Santiago, Chile
* Corespondență la [email protected]
Autorii nu au declarat conflicte de interese.
Primit: 19.02.20 Acceptat: 18.03.20 Citare
Fiecare articol este pus la dispoziție în condițiile licenței Creative Commons Attribution-Non Commercial 4.0 License.
Abstract
Testele hepatice anormale sunt frecvente la pacienții cu boli inflamatorii intestinale. Acestea pot apărea în momentul diagnosticului sau pe tot parcursul bolii. Există etiologii multiple, cum ar fi bolile concomitente și manifestările extraintestinale ale aceleiași boli, colangita sclerozantă primară fiind cea mai caracteristică. Alte etiologii includ reacții adverse la medicamentele utilizate în tratamentul acestor pacienți. Această revizuire va evalua diferitele cauze ale anomaliilor testelor hepatice.
INTRODUCERE
Bolile hepatobiliare constituie unele dintre cele mai frecvente probleme extraintestinale ale bolilor inflamatorii intestinale (IBD) raportate în colita ulcerativă (UC) și boala Crohn (CD). Aproximativ 50% dintre pacienții cu IBD vor prezenta o creștere tranzitorie a testelor hepatice în timpul urmăririi pe termen lung. 1 Boala ficatului gras nealcoolic (NAFLD) este cea mai frecventă cauză a testelor hepatice afectate. Colangita sclerozantă primară (PSC) este o boală hepatică asociată mai specific cu IBD, în principal CU. 2,3 Alte boli conexe sunt hepatita autoimună, colangita biliară primară (PBC), coledocolitiaza, amiloidoza hepatică, tromboza venei portale și leziunile hepatice induse de medicamente (DILI), printre altele. 4 Clinicienii trebuie să efectueze o evaluare completă pentru a determina etiologia testelor hepatice anormale, posibila asociere cu o boală legată de IBD și relevanța lor clinică. Obiectivul principal al acestei revizuiri a fost de a descrie principalele manifestări hepatobiliare legate de IBD.
Modificarea testului funcției hepatice
Creșterea tranzitorie sau persistentă a testelor hepatice este frecventă în IBD. Într-un studiu recent efectuat pe 306 de pacienți cu IBD, 19,6% au prezentat rezultate anormale ale testelor hepatice. 5 Până la 60,0% dintre pacienți, modificările au fost ușoare și au revenit spontan la valorile normale. Cea mai frecventă cauză a alterării tranzitorii la testele hepatice este secundară DILI (34,1%), în timp ce ficatul gras este cea mai frecventă cauză a alterării persistente a transaminazelor și chiar a bolilor hepatice cronice (65,4%). 1
COLANGITĂ DE SCLEROZARE PRIMARĂ
PSC se caracterizează prin inflamație cronică care afectează căile biliare intra și/sau extrahepatice. PSC poate provoca stenoza segmentară, dilatații saculare, diferite grade de fibroză și, în stadii avansate, chiar ciroză hepatică. 6
Epidemiologie
Incidența PSC este estimată la 0,9 și 0,5 la 100.000 de locuitori pe an pentru America de Nord și, respectiv, Europa. 7 Apare de obicei la bărbați, cu o vârstă mediană de diagnostic de 41 de ani. 8 Aproximativ 50-80% dintre pacienții cu PSC au IBD concomitent, cel mai adesea UC. Cu toate acestea, doar 5% dintre pacienții cu IBD dezvoltă PSC. Incidența variază dacă diagnosticul este radiologic sau histopatologic. Într-un studiu care a inclus 255 de pacienți cu IBD care au suferit o intervenție chirurgicală abdominală și biopsie hepatică, 12,8% au prezentat rezultate compatibile cu PSC. Dintre aceștia, doar 24,1% au prezentat modificări ale testelor funcției hepatice. 9 Într-un alt studiu efectuat pe 756 de pacienți cu IBD, 24 de pacienți (7,5%) au avut leziuni compatibile cu PSC în colangiografia prin rezonanță magnetică (MRCP). Doar șapte (2,2%) dintre aceștia au avut un diagnostic PSC anterior prin constatări clinice și/sau teste hepatice afectate. Aceste date sugerează că prevalența poate fi subestimată, deoarece până la două treimi dintre pacienți pot
fii asimptomatic. 10
Constatări clinice, diagnostic și complicații
Pacienții pot fi asimptomatici sau pot prezenta multiple simptome care pot fi intermitente, precum oboseală, prurit, febră, transpirații nocturne și durere în cadranul superior drept. Constatarea în laborator a unui model colestatic (creșterea fosfatazei alcaline și a γ-glutamil transferazei) este caracteristică. Studiul ales este MRCP, dat fiind că este un examen neinvaziv cu sensibilitate și specificitate ridicate. 11,12 Descoperirile tipice ale PSC includ stenoza segmentară multifocală cu dilatații saculare, care produc un aspect clasic cunoscut sub numele de „margele de sfoară”. Consensul Organizației Europene pentru Crohn și Colită (ECCO) recomandă restricționarea utilizării colangiopancreatografiei endoscopice retrograde numai în cazurile în care este nevoie de intervenție ca indicație pentru dilatarea din cauza rezultatelor citologice imagistice și/sau diagnostice. 13
Colangita sclerozantă primară și cancerul de colon
Pacienții cu IBD prezintă un risc semnificativ crescut de a dezvolta CRC, în principal din cauza efectului pro-neoplazic secundar inflamației intestinale cronice. Riscul este mai mare dacă există o asociere cu PSC. 20 La 77 de pacienți cu PSC-IBD, CRC a fost detectată la 7,8% față de 2,3% (p = 0,016) în grupul de control (UC fără PSC). 13 Interesant, în PSC-UC, toate tumorile colorectale au fost localizate proximal de flexia splenică. În UC fără PSC, localizarea tumorii a fost predominant în colonul stâng
(100% versus 40%).
Factorii de risc suplimentari pentru dezvoltarea CRC includ durata bolii și gradul de IBD (pancolită). Într-un studiu comparativ, 46 din 273 de pacienți cu PSC (223 cu UC și 50 cu DC), s-a stabilit că pacienții cu UC aveau un risc cu 56% mai mare de a dezvolta CRC comparativ cu CD. 21
Colangită sclerozantă primară și colangiocarcinom
Posibilitatea dezvoltării CCA la pacienții cu PSC este de 10%. Riscul este de 400-1.400 de ori mai mare decât cel al populației generale, 12.22 și este chiar mai mare dacă PSC se asociază cu IBD. 23 CCA este în principal asociată cu PSC intra și extrahepatic, cu unele cazuri raportate în PSC pentru conducte mici. 24.25 Peste jumătate dintre pacienții cu PSC și CCA sunt diagnosticați într-un stadiu avansat, în parte din cauza provocărilor de a obține un diagnostic precoce. Prin urmare, diagnosticul de CCA la pacienții cu PSC necesită un indice ridicat de suspiciune și supraveghere activă. 12