Tromboembolismul venos și hiperhomocisteinemia ca prima manifestare a anemiei pernicioase un caz
Abstract
fundal
Hiperhomocisteinemia a fost suspectată de favorizarea trombozei. Mai multe studii de caz-control și chiar o meta-analiză au confirmat o legătură între tromboza venoasă și hiperhomocisteinemie. Homocisteina se datorează factorilor genetici și dobândiți (dietă slabă în folat și vitamina B12, vârstă mai înaintată, insuficiență renală, boli tiroidiene și tumori maligne) induse de aportul și concentrațiile de vitamina B9 sau B12 în majoritatea cazurilor.
Prezentarea cazurilor
Raportăm cazurile a patru pacienți marocani care au prezentat tromboză venoasă acută în diferite locuri: un bărbat de 34 de ani, un bărbat de 60 de ani, un bărbat de 58 de ani și o femeie de 47 de ani . Toți pacienții au avut un nivel scăzut de cobalamină cu hiperhomocisteinemie marcată cu ser normal și acid folic celular. Tromboza venoasă a relevat anemie periculoasă la toți pacienții. Nivelurile lor scăzute de cobalamină, gastrita atrofică și rezultatele pozitive pentru anticorpii gastrici cu celule parietale au confirmat diagnosticul de anemie pernicioasă. Nu au existat dovezi de imobilizare, intervenții chirurgicale recente, malignitate, anticorp antifosfolipidic, tulburare mieloproliferativă sau terapie de substituție hormonală. Nu au fost detectate deficiențe în proteina C și proteina S; aveau funcția normală antitrombină III și factorul V Leiden; nu au fost detectate mutații ale genei protrombinei. Tratamentul a inclus terapie anticoagulantă administrată oral și suplimentarea cu cobalamină. Rezultatul a fost favorabil în toate cazurile.
Concluzii
Aceste rapoarte demonstrează că anemia pernicioasă, singură, poate duce la hiperhomocisteinemie suficient de semnificativă pentru a duce la tromboză. Înțelegerea patogeniei moleculare a dezvoltării trombozei la pacienții cu hiperhomocisteinemie legată de boala Biermer ne-ar ajuta să identificăm pacienții cu risc și să îi tratăm în consecință. Literatura referitoare la relația dintre homocisteină și tromboza venoasă este revizuită pe scurt.
fundal
Homocisteina este un aminoacid format din demetilarea intracelulară a metioninei. Hiperhomocisteinemia se caracterizează printr-o creștere a nivelului seric de homocisteină. Se crede că este un factor de risc modificabil al infarctului miocardic, al trombozei arteriale periferice, precum și al trombozei venoase profunde și al emboliei pulmonare [1,2,3]. Majoritatea rapoartelor legate de boala arterială descriu o asociere cu un nivel ușor crescut de homocisteină. În schimb, există publicații limitate și conflictuale legate de tromboza sistemului venos asociată cu nivelul homocisteinei [4,5,6,7,8].
Hiperhomocisteinemia poate rezulta din defecte genetice ale enzimelor implicate în metabolismul homocisteinei: cistationina ß-sintaza (CBS), metionina sintaza (MS) și N5, N10-metilenetetrahidrofolat reductaza (MTHFR) sau din deficiențele cofactorilor enzimelor (vitamina B6, vitamina B6 sau cosubstrat vitamina B9) [5].
Cu toate acestea, cea mai frecventă cauză a deficitului de vitamina B12 cu hiperhomocisteinemie este anemia pernicioasă. Anemia pernicioasă este de obicei diagnosticată în prezența anemiei megaloblastice, a simptomelor neurologice sau a gastritei atrofice. Evenimentele trombotice au fost raportate a fi un simptom revelator [9,10,11,12,13,14,15,16]. Am raportat patru cazuri de tromboză venoasă care relevă anemie pernicioasă.
Prezentarea cazului
Cazul 1
Cazul 2
Un bărbat marocan în vârstă de 60 de ani, sănătos, fără antecedente medicale, a prezentat la spitalul nostru anemie și tromboză venoasă profundă la piciorul drept. Un examen fizic a arătat paloare și umflarea piciorului drept cu semne de flebită. Ultrasonografia a relevat tromboflebită în venele sale ileofemorale și poplitee drepte. Nivelul său de hemoglobină a fost de 9,5 g/dl, iar volumul corpuscular mediu a fost de 111 μm 3. Nivelul său de homocisteină plasmatică a fost de 125 μmol/l (normal 120). Nivelul său plasmatic de folat a fost în limitele normale. Aspirația măduvei osoase cu biopsie a arătat megaloblastoză. Anticorpii împotriva factorului intrinsec au fost pozitivi; o endoscopie a relevat gastrită atrofică. Nicio altă anomalie nu a fost găsită într-un ecran mai detaliat pentru neoplasm sau boala Behçet. Anticorpul antinuclear a fost negativ.
Tratamentul său a inclus terapie anticoagulantă administrată intravenos cu heparină, care a fost administrată ulterior pe cale orală. Vitamina B12 a fost administrată în doză mare intravenos. În ziua 7, hemoglobina sa era de 11 g/dl.
După o perioadă de urmărire de 6 luni, sub tratament cu cobalamină și anticoagulant administrat oral, nivelurile plasmatice ale hemoglobinei și ale homocisteinei sale au fost în intervalul normal. A rămas liber de evenimente trombotice timp de 3 ani după urmărire.
Cazul 3
Un bărbat marocan de 58 de ani a prezentat la spitalul nostru anemie și umflarea piciorului drept. Nu avea antecedente medicale și un examen fizic a arătat paloare și semne de flebită la piciorul drept. Ultrasonografia a relevat o tromboflebită în venele sale femurale și poplitee drepte. Nivelul său de hemoglobină a fost de 8,6 g/dl, iar volumul corpuscular mediu a fost de 115 μm 3. Nivelul său de homocisteină plasmatică a fost de 200 μmol/l (normal 120), iar nivelul plasmatic de folat a fost normal. Aspirația măduvei osoase cu biopsie a arătat megaloblastoză (Fig. 1). Anticorpii împotriva celulelor parietale gastrice au fost pozitivi, în timp ce anticorpii împotriva factorului intrinsec au fost normali; o endoscopie a relevat gastrită atrofică fundală. Nicio altă anomalie nu a fost găsită într-un ecran mai detaliat pentru neoplasm sau boala Behçet. Testele anticorpilor antinucleari au fost negative.
Aspirația măduvei osoase a prezentat megaloblastoză
Tratamentul său a inclus terapie anticoagulantă administrată intravenos cu heparină, care a fost administrată ulterior pe cale orală. Vitamina B12 a fost administrată intravenos la o doză mare. În ziua 15, hemoglobina sa era de 10 g/dl. După o perioadă de urmărire de 6 luni, sub tratament cu cobalamină și anticoagulant administrat oral, valorile plasmatice ale hemoglobinei și ale homocisteinei sale au fost în intervalul normal. A rămas liber de evenimente trombotice pe parcursul a 4 ani de urmărire.
Cazul 4
O femeie marocană de 47 de ani s-a prezentat la unitatea spitalului nostru cu durere și umflături la piciorul stâng. Ea a fost deprimată și a avut o labilitate de dispoziție timp de 1 an și un istoric de accident vascular cerebral ischemic miocardic cu 2 ani înainte.
Un examen fizic a arătat semne de flebită la piciorul stâng. Radiografiile toracice și o electrocardiogramă nu au fost remarcabile. Hemoglobina ei a fost de 12 g/dl; volumul corpuscular mediu al acesteia a fost de 85 μm 3. Timpul ei de protrombină, timpul parțial de tromboplastină și nivelurile de fibrinogen au fost normale.