Tratamentul medicamentos în obezitate - Țara Galilor - 2002 - Practical Diabetes International - Biblioteca online Wiley
Lector superior în medicină
Consultant onorific Medic, Clinica de obezitate, Infirmeria generală din Leeds, LS1 3EX, Marea Britanie
Consultant onorific Medic, Clinica de obezitate, Infirmeria generală din Leeds, LS1 3EX, Marea Britanie Căutați mai multe lucrări ale acestui autor
Lector superior în medicină
Consultant onorific Medic, Clinica de obezitate, Infirmeria generală din Leeds, LS1 3EX, Marea Britanie
Medic consultant onorific, Clinica de obezitate, Infirmeria generală din Leeds, LS1 3EX, Marea Britanie Căutați mai multe lucrări ale acestui autor
Abstract
Introducere
Când se ia în considerare terapia medicamentoasă pentru obezitate, medicul trebuie să ia în considerare dacă terapia anti-obezitate de bază a fost aplicată: (i) o dietă hipocalorică cu aproximativ 600 kCal sub cheltuielile energetice zilnice, după cum se indică în funcție de vârstă, înălțime și activitate, cu accent pe scăderea grăsime, aport ridicat de carbohidrați complex, mese regulate (trei) pe zi cu aport redus, care ar fi trebuit să fie prescrise și discutate cu un dietetician; (ii) o creștere a exercițiului fizic și (iii) unele încercări de modificare a comportamentului, dacă este posibil, cu ajutorul unui psiholog clinic interesat de subiect. În realitate, acești profesioniști sunt destul de rari în NHS, astfel încât acest sfat este adesea dat pacientului de către medic, asistentă și dietetician și de către toți trei, dacă este posibil.
De ce ar trebui medicul să insiste asupra acestui preambul destul de complicat al terapiei medicamentoase? În primul rând, aceste modificări ale stilului de viață (pentru lipsa unui cuvânt mai bun) pot fi destul de eficiente și produc pierderea în greutate necesară pentru a îmbunătăți acei parametri de sănătate care pot fi îmbunătățiți prin pierderea în greutate și sunt în mod rezonabil sigure - deși nu complet fără probleme. În al doilea rând, unii pacienți consideră terapia medicamentoasă ca „soluție rapidă” pentru o vacanță sau o nuntă care urmează - care nu are nevoie de prea mult aport personal de la pacient, adică focalizarea controlului terapiei este externă pacientului; „Luați pastilele, nu faceți multe schimbări, dar greutatea va cădea”. Cu toate acestea, medicamentele anti-obezitate actuale nu sunt o „soluție rapidă”. Medicamentele mai vechi pe bază de amfetamină, care tindeau să omoare pofta de mâncare (și, ocazional, pacientul), cu risc de dependență și hoovering la ora 3 dimineața, nu au necesitat prea mult aport de la pacient. Amfetamina este cunoscută sub numele de „viteză” pe stradă, ceea ce este o descriere bună și a fost retrasă pe bună dreptate ca medicament anti-obezitate, la fel ca și dexfenfluramina, care a fost asociată cu bolile cardiace valvulare și hipertensiunea pulmonară, un efect secundar potențial fatal.
Motivația pacientului
Cu toate acestea, noile medicamente anti-obezitate fac dietele mai eficiente și, prin urmare, medicul care va prescrie va avea nevoie de unele dovezi ale motivației pacientului în ceea ce privește modificările dietetice. Mulți pacienți spun că fac exerciții fizice, urmează o dietă și sunt foarte motivați, dar sunt încă incapabili să slăbească. Prin urmare, a devenit acceptabil ca medicul care prescrie să caute dovezi că astfel de modificări dietetice etc. s-au tradus în pierderea reală măsurabilă în greutate (cum ar fi o pierdere de 5% în trei luni sau 2 kg în 4 săptămâni). Se pare că există dovezi bune că, dacă acest lucru este utilizat ca „criteriu de intrare” pentru terapia medicamentoasă anti-obezitate, se obține un succes global mai mare. Cu toate acestea, acest lucru pune o sarcină mult mai mare asupra pacientului și poate cauza probleme.
Indicații pentru terapia medicamentoasă
Când trebuie luată în considerare terapia medicamentoasă antiobezitate? În primul rând, atunci când obezitatea va scurta durata de viață. Acest lucru este de obicei acceptat la un IMC mai mare de 30 kg/m 2, atunci când raportul standardizat al mortalității depășește 3,0. În Marea Britanie există aproximativ 8 milioane de astfel de pacienți. În al doilea rând, atunci când există co-morbidități ale obezității, care ar putea fi îmbunătățite prin scăderea în greutate, cum ar fi hipertensiunea, diabetul de tip 2, dislipidemiile, apneea de somn și unele tipuri de cancer legate de obezitate. La acest grup de pacienți, este obișnuit să se reducă indicațiile pentru terapia medicamentoasă antiobezitate la un IMC de 28 kg/m2. Nu există încă dovezi puternice că pierderea în greutate va inversa boala cardiacă ischemică stabilită, artrita articulațiilor purtătoare de greutate sau boala vezicii biliare. O altă indicație pentru terapia medicamentoasă ar putea fi necesitatea de a pierde în greutate pentru operație, cum ar fi o înlocuire a șoldului.
Momentul terapiei
Momentul terapiei variază. La unii pacienți care au încercat din greu cu elementele de bază și care au realizat pierderea în greutate cu dificultate în decurs de trei luni, terapia medicamentoasă ar putea fi considerată ca întărind încrederea și încurajând. Acest lucru se poate întâmpla în special la pacientul diabetic obez sau hipertensiv nou diagnosticat, care acceptă necesitatea schimbării. Motivația este mare și un efort concentrat pentru a obține o pierdere semnificativă în greutate poate avea mai mult succes. Odată ce s-a instalat inerția și poate că s-a adăugat o sulfoniluree la metformină, pierderea în greutate devine mai dificilă și medicamentele anti-obezitate sunt mai puțin susceptibile de a fi eficiente.
La alți pacienți, cu asistență și vizite de revizuire periodice, le este bine timp de 4-6 luni, dar pierderea în greutate începe să încetinească și poate chiar să se oprească. Introducerea terapiei medicamentoase anti-obezitate în acest moment poate avea succes.
Durata terapiei
Scopul terapiei medicamentoase este de a consolida acele schimbări benefice în dieta pacientului, astfel încât, atunci când medicamentele sunt întrerupte, aceste modificări să rămână și să se mențină pierderea în greutate. Cu toate acestea, există multe dezbateri în cercurile de îngrijire a obezității cu privire la utilizarea terapiei medicamentoase pentru a menține pierderea în greutate. S-a demonstrat că sibutramina poate menține greutatea pierdută printr-o dietă foarte scăzută de calorii în câteva luni, ceea ce placebo nu a putut. Analogia este atrasă de medicamentele antidiabetice, care, odată ce au atins normoglicemia, nu sunt retrase, ci continuă să mențină un control bun al glicemiei. În prezent, autoritățile de reglementare limitează utilizarea sibutraminei la un an și orlistat la doi ani.
Pierderea în greutate draconiană nu este necesară pentru a obține îmbunătățiri izbitoare în unele comorbidități, așa cum se arată în Tabelul 1. Pacienții își pierd rapid motivația dacă se dă un obiectiv nerealist pentru pierderea în greutate, de ex. unui pacient cu 20 de pietre i s-a cerut să piardă 10 pietre pentru o înlocuire a șoldului. Chiar și cu terapia medicamentoasă, acest grad de scădere în greutate nu poate fi atins decât într-un număr foarte mic de cazuri. Poate fi util ca medicul care prescrie să scrie în notele de pierdere în greutate de 5 și 10% din note și să spună pacientului, de ex. pentru un pacient de 120 kg de 114 și 108 kg.
| Reducere cu 20% a mortalității totale |
| Reducere cu 30% a deceselor legate de diabet |
| Reducere cu 40% a deceselor provocate de cancer legate de obezitate |
| Reducerea cu 50% a glicemiei la jeun |
| Reducerea cu 10 mm Hg a TA sistolică |
| Reducerea cu 20 mm Hg a TA diastolică |
| Reducere cu 10% a colesterolului seric total |
| Reducere cu 30% a trigliceridelor serice |
| Reducere cu 15% a colesterolului LDL |
| Creșterea cu 8% a colesterolului HDL |
| Adaptat din Broom (1998). Mătură JI și colab. Orlistat și pierderea în greutate. Lancet 1998; 352: 1473‐1474 |
Medicamentele disponibile în prezent
Orlistat (Xenical ® –Roche). Acest medicament inhibă lipaza intestinală, astfel încât 30% din grăsimile ingerate nu sunt absorbite și caloriile asociate cu această grăsime sunt pierdute și înlocuite din depozitele de grăsime corporală. Grăsimea neabsorbită din intestin se transformă în ceva care seamănă cu uleiul ușor de mașină. Acest lucru crește activitatea intestinului. Uleiul se poate scurge din anus cu flatus, cu consecințe sociale nefericite. Cu toate acestea, aceste reacții adverse pot fi eliminate aproape în totalitate prin reducerea aportului total de grăsimi la aproximativ 70 g/zi. Acest sfat ar trebui să fie dat de un dietetician dintr-un jurnal alimentar de șapte zile. Acest lucru este întărit atunci când pacientul trebuie să-și reducă greutatea cu 2,5 kg folosind o dietă cu conținut scăzut de grăsimi în luna dinaintea începerii orlistat.