Tratamentul hiperuricemiei în gută se concentrează pe febuxostat
Mattheus K Reinders
1 Farmacie clinică, Atrium Medisch Centrum Parkstad, Heerlen, Olanda
Tim L Th A Jansen
2 Reumatologie, Centrul Medical Leeuwarden, Leeuwarden, Olanda
Abstract
Introducere
Guta este denumirea colectivă a mai multor afecțiuni care se caracterizează prin formarea și depunerea cristalelor de urat monosodic (MSUr). Condiția este asociată cu episoade recurente de durere articulară acută datorită depunerii de cristale MSUr în lichidul sinovial. În plus față de efectele observate la nivelul articulațiilor, pielea/țesutul subcutanat și rinichii pot fi, de asemenea, afectate de depozite topacee, celulită, nefropatie uratică și, respectiv, pietre la rinichi. În majoritatea cazurilor, nu există o cauză identificabilă a gutei, dar sunt prezenți de obicei factori evidenți care pot contribui la creșterea nivelului de urat (acid uric), cum ar fi funcția renală redusă, obezitatea și utilizarea diureticelor. Hiperuricemia poate exista de câțiva ani până la decenii înainte de apariția primelor simptome ale atacurilor de gută; de aceea este o boală asociată și corelată cu îmbătrânirea.
Guta este una dintre cele mai frecvente artrite inflamatorii care afectează vârstnicii; cu toate acestea, în general, pare să fie slab gestionat.1-3 În parte, acest lucru se datorează absenței unor strategii și linii directoare de tratament suficiente. În 2006, Liga Europeană împotriva Reumatismului (EULAR) a publicat primele recomandări internaționale pentru diagnosticul și tratamentul gutei.4,5 Dezvoltarea acestor orientări EULAR și a Societății Britanice de Reumatologie (BSR) a coincis cu îmbunătățirea educației profesionale și a pacienților. ca îndemn pentru îmbunătățirea performanței profesionale. Până de curând, alopurinolul era singurul medicament antihiperuricemic disponibil la nivel mondial. Două uricosurice cu bariere în ceea ce privește disponibilitatea (benzbromaronă și probenecid) sunt disponibile de ani de zile, dar locul lor exact în strategia de tratament nu este clar. În 2008 și, respectiv, 2009, Agenția Europeană pentru Medicamente (EMEA) și Food and Drug Administration (FDA) au aprobat febuxostat, un nou inhibitor selectiv al xantinei, pentru tratamentul hiperuricemiei la pacienții cu gută, respectiv. Febuxostat extinde în mare măsură opțiunile de tratament pentru guta refractară sau cu intoleranță la alopurinol, dată fiind prevalența imensă a tulburării și disponibilitatea bună la nivel mondial a unui singur medicament antihiperuricemic.
Incidența și prevalența gutei la vârstnici este în creștere.1,6,7 Acest lucru apare legat de îmbunătățirea duratei de viață, ceea ce duce la creșteri similare ale bolilor legate de vârstă (de exemplu, boli cardiovasculare) și ale efectelor adverse asociate ale tratamentului (de exemplu, diuretice și salicilați cu doze mici) care pot crește riscul de gută. „Guta cu debut la vârstnici” diferă de guta „clasică” întâlnită la bărbații de vârstă mijlocie în mai multe privințe: nu există predominanță masculină, ci o distribuție egală a sexului, prezentare poliarticulară cu afectarea articulațiilor extremităților superioare, mai puține episoade acute de gută, evoluție clinică indolentă și o incidență crescută a tophi.1,8 Mai multe analize au abordat provocările specifice tratamentului gutei la vârstnici.1,8-11 Această revizuire se va concentra pe febuxostat pentru gestionarea gutei la vârstnici.
Fiziopatologia gutei
Acidul uric se formează din acid nucleic fie endogen din defalcarea celulelor, fie exogen din metabolismul alimentelor. Răcirea și acidificarea micromediului, care poate duce la formarea acută a cristalelor de urat, reduc solubilitatea MSUr. Intestinul excretă o treime din urat, iar două treimi sunt excretate pe cale renală. Transportul de urat renal este de obicei explicat printr-un model cu 4 componente: filtrarea glomerulară, o reabsorbție aproape completă a uratului filtrat, secreția ulterioară și reabsorbția postsecretorie în tubul proximal rămas.12 Recent, mai mulți transportatori de urat noi au fost identificați ca fiind cheia de joc roluri în homeostazia uratului, inclusiv URAT-1 și Glut9.12,13 Reglarea nivelurilor serice de acid uric se află sub un puternic control genetic. O meta-analiză recentă a scanărilor de asociere la nivelul genomului arată că variantele comune de ADN la 9 loci diferiți sunt asociate cu concentrații de acid uric.
Consumul excesiv de alcool (în special bere), băuturi răcoritoare îndulcite, fructoză, carne și fructe de mare poate crește, de asemenea, nivelurile de urat seric (ur).
Inhibarea transportorilor de urați poate fi realizată de uricosurici, iar producția de acid uric poate fi inhibată folosind inhibitori ai xantin oxidazei, cum ar fi alopurinolul. Febuxostat este un nou inhibitor selectiv al xantin oxidazei. Depozitele de acid uric pot fi, de asemenea, lizate de enzima uricază, gena codificatoare pentru care a devenit defectă la om în Miocen din cauza unei mutații evolutive. Absența combinată a uricazei și reabsorbția aproape totală a uratului filtrat explică faptul că oamenii (și maimuțele mai mari) au niveluri de 10 ori mai mari decât cele ale altor mamifere.
Hiperuricemie indusă de medicamente
Terapia diuretică cronică este asociată cu excreția redusă a acidului uric. Mecanismele sunt reabsorbția crescută a acidului uric în tubul proximal secundar epuizării volumului și competiția dintre acidul diuretic și uric pentru mecanismul secretor al acidului organic în tubul proximal.15 Terapia cu diuretice în doze mici la pacienții hipertensivi nu pare să modifice uratul seric. niveluri semnificative.15,16 Într-adevăr, cerința pentru terapia anti-gută la pacienții hipertensivi este dublată pentru dozele tiazidice de ≥25 mg/zi (în echivalenți de hidroclorotiazidă); nu se observă o creștere semnificativă a riscului pentru dozele mai mici.15,17 În mod similar, terapia cu doze mici cu un diuretic buclă nu este asociată cu hiperuricemie.15,18 Cu toate acestea, terapia cu diuretice cu doze mici poate fi eficientă în hipertensiune, dar insuficientă la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică care deseori suferă de insuficiență renală cronică.
Se știe că salicilații interacționează cu manipularea uratului renal și dozele mici inhibă excreția de urat. Într-un studiu s-a constatat că chiar și mini-doza de aspirină (75 mg/zi) a fost asociată cu o scădere cu 15% a excreției de urat la pacienții vârstnici.19 Astfel, la persoanele în vârstă cu boli cardiovasculare nu numai diuretice, ci și mini-doze aspirina este importantă.