Tratamentul cu succes al circulației tirotoxicozei induse de amiodaronă

De la Divizia de Științe Medicale, Universitatea din Birmingham, Birmingham, Marea Britanie.

Abstract

fundal- Tirotoxicoza indusă de amiodaronă (AIT) este o problemă dificilă de gestionare despre care există puține date publicate. Am examinat dacă amiodarona continuă sau diferențierea AIT în 2 subtipuri a afectat rezultatul.

Metode și rezultate- Tipul și durata tratamentului și răspunsul antitiroidian au fost înregistrate într-o serie consecutivă de 28 de cazuri. S-au făcut comparații între cei la care amiodarona a fost fie continuată, fie oprită și între cei cu posibil AIT de tip 1 sau de tip 2. Dintre cele 28 de cazuri, 5 au avut o rezolvare spontană a AIT; 23 au primit carbimazol (CBZ) singur ca terapie de primă linie. Unsprezece au realizat eutiroidism pe termen lung în afara CBZ sau pe o doză de întreținere. Cinci au devenit hipotiroidieni și au necesitat tiroxină pe termen lung. Cinci au recidivat după oprirea tratamentului cu CBZ și au fost reduse eutiroidice fie cu CBZ pe termen lung (n = 3), fie cu radioiod (n = 2). Patru au fost intoleranți la CBZ și au primit propiltiouracil (PTU), cu efect bun în 3. Unul a fost rezistent doar la tionamidă (CBZ apoi PTU) și a răspuns la steroizi adjuvanți. Nu s-a observat nicio diferență în prezentare sau rezultat între cei la care amiodarona a fost continuată sau oprită sau între posibilele AIT de tip 1 sau 2.

Concluzii- Continuarea amiodaronei nu are nicio influență adversă asupra răspunsului la tratamentul AIT. Terapia de primă linie numai cu tionamidă este adecvată în zonele pline de iod, evitând astfel potențialele complicații ale altor medicamente. Diferențierea între 2 tipuri posibile de AIT nu influențează managementul sau rezultatul.

Tratamentul cu amiodaronă are ca rezultat o încărcătură mare de iod și afectează starea tiroidiană prin scăderea deiodării periferice a tiroxinei (T4) la tri-iodotironină (T3), ducând la o creștere a T4 seric și la scăderea T3. 1,2 Nivelurile de tirotropină serică (TSH) cresc în faza incipientă a tratamentului (1 până la 3 luni) și de obicei revin la normal după aceea. 3 Aceste modificări se găsesc la subiecții eutiroidieni.

Amiodarona poate induce, de asemenea, disfuncții tiroidiene, proporția relativă a pacienților care dezvoltă tirotoxicoză sau hipotiroidie, în funcție de conținutul alimentar de iod. În zonele pline de iod, cum ar fi Regatul Unit și Statele Unite, aproximativ 3% devin tirotoxice, 4 cu o prevalență mai mare în zonele cu deficit de iod. 5 Dezvoltarea tirotoxicozei la pacienții care iau amiodaronă este asociată cu morbiditate semnificativă. Retragerea amiodaronei este adesea nedorită, deoarece poate provoca aritmii care pun viața în pericol și poate agrava manifestările cardiovasculare cauzate de tirotoxicoză. Chiar dacă este posibilă retragerea, timpul de înjumătățire al medicamentului (aproximativ 50 de zile) înseamnă că acesta influențează funcția tiroidiană timp de luni de zile. Acest lucru face ca tirotoxicoza indusă de amiodaronă (AIT) să fie o condiție dificil de gestionat, mai ales că datele privind tratamentul optim sunt limitate ca urmare a lipsei studiilor controlate.

Patogeneza AIT este slab înțeleasă, dar opinia actuală sugerează că există 2 forme: tip 1 și tip 2. 4,7 AIT de tip 1 apare la subiecții cu tiroidă anormală (gușă sau boală autoimună latentă), cu sarcina de iod declanșatoare producerea autonomă de hormoni tiroidieni. Tipul 2 se dezvoltă la subiecții care au o glandă aparent normală 7 și pot reflecta eliberarea hormonului tiroidian dintr-o tiroidită distructivă. Unii sugerează ca tipul 1 să fie tratat cu tionamide combinate cu perclorat de potasiu pentru a epuiza depozitele de iod intratiroidian, iar tipul 2 să fie tratat cu doze mari de glucocorticoizi 8; cu toate acestea, atât percloratul, cât și glucocorticoizii sunt asociați cu efecte secundare semnificative.

Metode

Am efectuat un studiu retrospectiv al tuturor pacienților cu AIT observați în clinica noastră tiroidiană în ultimul deceniu. Am definit AIT ca o nouă descoperire a serului TSH suprimat cu niveluri crescute de T4 liber și T3 liber în timpul tratamentului cu amiodaronă. 1 Toți au primit tionamidă carbimazol (CBZ) singură (doza inițială, 20 până la 40 mg/zi). Propiltiouracil (PTU) a fost prescris dacă CBZ nu a fost tolerat. Politica noastră de utilizare a tionamidelor ca terapie de primă linie s-a bazat pe rezultatul raportat anterior la o serie de 5 pacienți. 9 Decizia privind continuarea amiodaronei a fost luată după luarea în considerare a indicației inițiale și disponibilitatea unui agent antiaritmic alternativ.

Au fost evaluate diagnosticele cardiovasculare și alte terapii medicamentoase, simptomele înainte de diagnosticarea AIT, severitatea biochimică, managementul și rezultatul pentru fiecare pacient. Am împărțit pacienții cu AIT în 2 subtipuri posibile, tip 1 și tip 2, pe baza caracteristicilor clinice și imunologice simple. 1,4,7 Am definit tipul 1 prin prezența unui gușă nodulară sau difuză sau alte caracteristici ale bolii Graves la examenul clinic sau prin prezența autoanticorpilor antitiroidieni peroxidazici (găsiți la 3 subiecți). Cazurile fără aceste caracteristici au fost denumite tip 2.