Tratamentul cu succes al candidozei pulmonare și al aspergilozei la pacientul cu refractar Hodgkin

Abstract

Numărul pacienților cu afecțiuni maligne hematologice care dezvoltă boli fungice invazive (IFD) a crescut dramatic în ultimele decenii. Această creștere este atribuită afectării sistemului imunitar al gazdei datorită chimioterapiilor citotoxice intensive, utilizării corticosteroizilor și imunosupresiei profunde după transplantul de celule stem hematopoietice (HSCT). În plus, se observă prevalența crescândă a infecțiilor fungice cauzate de agenți patogeni emergenți și rare, IFD de etiologie mixtă sau de localizare atipică. Există, de asemenea, mult mai mulți pacienți cu IFD care nu aparțin unui grup de risc bine descris, cum ar fi un pacient cu tulburări limfoproliferative. În cadrul acestui grup eterogen de pacienți, epidemiologia IFD nu este bine definită, iar practicile de profilaxie antifungică variază.

Scopul acestei lucrări este de a prezenta cazul unui pacient în vârstă de 58 de ani cu boală refractară Hodgkin, concentrându-se asupra complicațiilor infecțioase după liniile ulterioare de chimioterapie. În timpul neutropeniei profunde și prelungite, pacientul a dezvoltat simptome de pneumonie. În ciuda profilaxiei antifungice cu fluconazol, a fost diagnosticat IFD de etiologie mixtă cu prezența Candida glabrata și Aspergillus fumigatus. Infecția a prezentat un răspuns slab la monoterapie cu amfotericină lipozomală B, dar a fost tratată cu succes cu terapie care implică micafungină. Analiza cazului prezentat a demonstrat necesitatea unor noi abordări pentru prevenirea IFD la pacienții cu tulburări limfoproliferative mai sever tratate cu numeroase protocoale de chimioterapie. Neutropenia prelungită și expunerea ridicată la corticosteroizi pun acești pacienți într-un risc crescut de IFD, cum ar fi pacienții cu leucemie mieloidă acută/sindrom mielodisplazic sau după HSCT alogen.

Introducere

Boala fungică invazivă (IFD) rămâne o cauză importantă de morbiditate și mortalitate la pacienții cu tumori maligne hematologice, în special la cei supuși chimioterapiei intensive sau transplantului de celule stem hematopoietice (HSCT). Aspergillus și Candida rămân principalii agenți patogeni fungici, dar incidența crescândă a infecției fungice rare și IFD de etiologie mixtă sau de localizare atipică au fost observate recent.

În ciuda disponibilității de noi medicamente antifungice, rezultatul IFD rămâne slab, cu o rată a mortalității de 20-70%, în funcție de grupul de risc. Diagnosticul este adesea stabilit târziu în cursul infecției, atunci când sarcina fungică este mare și terapia este mai puțin probabil să fie eficientă. Identificarea pacienților cu risc este crucială pentru îmbunătățirea rezultatelor tratamentului antifungic. Progresele în tratamentul antineoplazic și utilizarea chimioterapiei agresive și a medicamentelor noi care afectează sistemul imunitar au extins rapid populațiile de pacienți predispuși la dezvoltarea IFD [1-4].

Aici raportăm un caz de infecție fungică pulmonară severă de etiologie mixtă la un pacient puternic pretratat cu limfom Hodgkin refractar (HL).

Raport de caz

candidozei

Tomografia computerizată a pieptului înainte de inițierea tratamentului cu micafungină (A) și după 4 săptămâni de terapie fungică (B)

Discuţie

Pacienții cu limfom Hodgkin tratați cu chimioterapie convențională sunt considerați a avea un risc scăzut de dezvoltare a IFD. Analiza epidemiologică recent publicată a IFD în tulburările limfoproliferative a relevat că prevalența sa la pacienții cu HL este de 3,6% [5]. Cu toate acestea, la pacienții supuși transplantului autolog de celule stem hematopoietice, care dezvoltă neutropenie severă prelungită, aspergiloza invazivă este observată la 5,5% [6]. După cum s-a descris anterior, HL se caracterizează printr-un răspuns imun în țesuturile implicate, care este predominant mediat de CD4. Legătura dintre răspunsul imun ineficient în țesut și deficitul imun generalizat în HL poate consta din mai multe componente [7]. Progresele recente în ceea ce privește înțelegerea biologiei și imunologiei HL arată că celulele imune și citokinele infiltrate în micromediul tumoral pot juca roluri diferite care par strâns legate de rezultatele clinice [8]. Cu toate acestea, nu a fost stabilită asocierea dintre anomalia sistemului imunitar în HL și riscul crescut de dezvoltare a IFD.