Tratamentul cu succes al aspergilozei bronhopulmonare alergice cu raport de caz cu isavuconazol
Samantha E. Jacobs
1 Divizia de Boli Infecțioase, Weill Cornell Medicine, New York, New York
Deborah Saez-Lacy
2 Brielle obstetrică și ginecologie, Manasquan
Walter Wynkoop
3 Ocean Pulmonary Associates, Brick, New Jersey
Thomas J. Walsh
1 Divizia de Boli Infecțioase, Weill Cornell Medicine, New York, New York
Abstract
Isavuconazolul este un nou triazol care este aprobat pentru terapia primară a aspergilozei invazive. Oferim primul raport al unui pacient cu aspergiloză bronhopulmonară alergică (ABPA) care a fost tratat cu succes cu isavuconazol cu îmbunătățire marcată și efecte adverse minime. Revizuim în continuare literatura cu privire la gestionarea antifungică a ABPA.
Aspergiloza bronhopulmonară alergică (ABPA) rezultă dintr-un răspuns imun local și sistemic anormal exagerat la conidiile și hifele care colonizează tractul sinopulmonar. Aspergiloza bronhopulmonară alergică complică astmul și fibroza chistică la 1% –2% și respectiv 5% –15% dintre pacienți [1]. La pacienții astmatici, ABPA prezintă astm bronsic slab controlat cu respirație șuierătoare, tuse, producție de spută, febră de grad scăzut, scădere în greutate și stare de rău.
Gestionarea aspergilozei bronhopulmonare alergice include corticosteroizi pentru a controla răspunsul imun al gazdei și agenți antifungici pentru a reduce povara organismului. Itraconazolul este în prezent agentul de primă linie pentru pacienții ABPA simptomatici pe baza studiilor clinice randomizate, controlate [2, 3]. Voriconazolul este o alternativă bazată pe date observaționale [4]. Cu toate acestea, atât itraconazolul, cât și voriconazolul sunt asociate cu efecte adverse semnificative.
Isavuconazolul este un triazol antifungic cu spectru larg cu activitate puternică împotriva speciilor Aspergillus. Se recomandă ca terapie primară alternativă pentru sindroamele invazive de aspergiloză în Ghidul Societății Americane pentru Boli Infecțioase din 2016 [5]. Oferim primul raport al unui pacient cu ABPA care a fost tratat cu succes cu isavuconazol după ce a avut simptome persistente și efecte secundare semnificative cu itraconazol și voriconazol.
METODE
Am încercat mai întâi să înțelegem impactul managementului sistemic antifungic asupra ABPA. Prin urmare, am căutat în mod sistematic baza de date PubMed pentru literatura în limba engleză a terapiei antifungice pentru ABPA la pacienții cu astm de bază. Au fost folosiți următorii termeni de căutare: „itraconazol”, „voriconazol”, „posaconazol”, „isavuconazol”, „amfotericină nebulizată B” și „aspergiloză bronhopulmonară alergică”. Raportăm apoi în detaliu cazul indexului nostru.
RAPORT DE CAZ
O femeie de 56 de ani, medic cu astm, a fost văzută într-o consultație în mai 2015 pentru managementul ABPA. Simptomele ei au început în septembrie 2009, când a dezvoltat o boală asemănătoare gripei, cu febră, stare generală de rău, tuse neproductivă și toleranță scăzută la efort. Ea a participat în mod regulat la cursuri de exerciții aerobice, dar a constatat că orice activitate care i-a crescut frecvența respiratorie duce la tuse care „împiedică” exercițiile suplimentare.
În primăvara anului 2010, tusea și respirația șuierătoare s-au înrăutățit și a avut o nouă producție de spută. Un nivel seric al imunoglobulinei (Ig) E a fost de 813 UI/ml, au fost detectați anticorpi IgG serici precipitați la Aspergillus fumigatus, testarea cutanată a Aspergillus a fost pozitivă și o cultură de spută a crescut A fumigatus. O scanare tomografică computerizată (CT) de înaltă rezoluție a toracelui a demonstrat o hiperinflație ușoară a plămânilor bilateral și modificări inflamatorii minime în câmpul pulmonar central stâng. Testele funcției pulmonare (PFT) au evidențiat o boală obstructivă a căilor respiratorii (volum expirator forțat [FEV] 1 2.08L, capacitate vitală forțată [FVC] 3.02L, FEV1/FVC 69%) care nu s-au îmbunătățit după terapia bronhodilatatoare. Pacientul a fost diagnosticat cu ABPA. În octombrie 2010, i s-a prescris prednison 0,5 mg/kg pe zi pe cale orală timp de 1 săptămână, urmată de o conicitate de peste 3 luni. Simptomele ei respiratorii s-au îmbunătățit astfel încât să poată participa la cursuri de gimnastică aerobă. Serul IgE a scăzut la 326 UI/ml. Cu toate acestea, ea nu a putut întrerupe complet corticosteroizii. Culturile de spută au continuat să crească specii de Aspergillus până în iulie 2011. Testele funcției pulmonare au arătat o obstrucție ușoară stabilă.
În anul următor, producția ei cronică de tuse și spută a continuat și a slăbit neintenționat 15 kilograme. A reluat prednisonul cu aproximativ 1 mg/kg în octombrie 2011. În decembrie 2011, a început itraconazolul; cu toate acestea, a dezvoltat urticarie, iar medicamentul a fost întrerupt. A fost apoi tratată cu voriconazol 200 mg pe cale orală de două ori pe zi, iar producția de tuse și spută s-a îmbunătățit semnificativ. Prednisonul a fost apoi conicat și întrerupt. Serul IgE a scăzut de la 663 UI/ml la 384 UI/ml. În martie 2012, a oprit voriconazolul din cauza unei creșteri asimptomatice a alaninei aminotransferazei serice (ALT) la 247 UI/L.
În toamna anului 2012 și iarna 2013, a avut bronșită recurentă și pneumonie din cauza Pseudomonas aeruginosa. O scanare CT de înaltă rezoluție a pieptului a arătat bronșiectazii cilindrice atât în lobii inferiori, cât și în noduli pulmonari bilaterali, multipli și mici. În cadrul segmentului bazal posterior al lobului inferior stâng, s-a observat o opacitate de 5,1 × 4,5 × 2,0 cm. În timpul bronhoscopiei s-a observat spută albă și groasă pe toate căile respiratorii. Cultura lichidului de lavaj bronhoalveolar a crescut speciile Aspergillus, speciile Cladosporium și maltofilia Stenotrophomonas. Datele privind susceptibilitatea antifungică nu au fost disponibile. Pacientul a reluat voriconazol în septembrie 2014 și a avut din nou o îmbunătățire clinică. Nivelurile de IgE au scăzut de la 1583 UI/ml la 787 UI/ml. Testele funcției pulmonare au arătat o obstrucție moderată (FEV1 1,61L, FEV1/FVC 68%). Cu toate acestea, a experimentat fotopsie, iar ALT seric a crescut la peste două ori limita superioară a normalului. Voriconazolul a fost întrerupt în martie 2015. Având în vedere că pacientul nu a putut tolera voriconazolul și a fost îngrijorat de efectele adverse ale corticosteroizilor, ea a prezentat la New York-Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medicine pentru un control ulterior.
Antecedente medicale anterioare suplimentare au inclus diabetul indus de corticosteroizi (controlat de dietă), osteopenia și alergiile sezoniere. Medicamentele includ nebulizatoare de N-acetilcisteină, inhalator de sulfat de albuterol, spray nazal de azelastină-fluticazonă, inhalator de beclometazonă, inhalator de budesonidă-formoterol, fexofenadină și montelukast.
La examinarea fizică, semnele vitale nu erau remarcabile. Saturația de oxigen a fost de 96% în timp ce respirați aerul ambiant. Indicele de masă corporală a fost de 17,4 kg/m 2. Șuieratul inspirator și expirator mediu a fost auscultat în câmpurile pulmonare. Restul examenului a fost normal. Nivelul IgE seric a fost de 676 UI/ml. Viteza de sedimentare a eritrocitelor a fost de 20 mm/oră (0-40 mm/oră normală), iar proteina C reactivă a fost de 0,5 mg/L (normală 0,0-4,9 mg/L).
Având în vedere toleranța slabă a pacientului la corticosteroizi (osteopenie și hiperglicemie), voriconazol (fotopsie și aspartat aminotransferază crescută [AST] și ALT) și itraconazol (reacție de hipersensibilitate), i s-a prescris isavuconazol oral 200 mg la fiecare 8 ore × 2 zile, urmat de 200 mg o dată pe zi. Ea a fost instruită să ia isavuconazol în „pulsuri” de 4 luni, astfel încât să atenueze simptomele în timpul exacerbărilor ABPA, reducând în același timp riscul apariției rezistenței. De-a lungul mai multor săptămâni, a observat o îmbunătățire semnificativă a producției sale de expectorație și respirație șuierătoare și a reușit chiar să facă rucsac de 16 mile în iulie 2015. A întrerupt beclometazona și a continuat doar cu budesonid-formoterol. Nivelul IgE seric a rămas crescut la 732 UI/ml. În august 2015, după 10 săptămâni de terapie, a întrerupt izavuconazolul, menționând că toleranța ei la efort a fost cea mai bună din ultimii ani. În general, a tolerat bine izavuconazolul, cu excepția diareei apoase pe care a atribuit-o medicamentului și care a persistat câteva săptămâni după oprirea terapiei. AST și ALT serice au rămas în limite normale.