Titrarea diureticelor în insuficiența cardiacă cronică
În ciuda progreselor în terapia medicală din ultimele decenii, incidența spitalizării cu insuficiență cardiacă continuă să crească. Diureticele sunt cea mai frecventă terapie utilizată pentru tratarea insuficienței cardiace, deoarece ameliorează congestia. Cu toate acestea, există o lipsă de îndrumări despre cum să utilizați cel mai bine aceste medicamente. Liniile directoare susțin utilizarea diureticelor la cea mai mică doză eficientă din punct de vedere clinic, dar nu specifică o strategie diuretică dincolo de aceasta. Aici analizăm diureticele disponibile pentru tratament, mecanismele potențiale ale rezistenței la diuretice și modalitățile de abordare a acestui lucru în mediul ambulatoriu și analizăm instrumentele care au fost dezvoltate pentru a ajuta la ghidarea utilizării diuretice în tratamentul insuficienței cardiace cronice.
Progresele în terapia medicală a insuficienței cardiace din ultimele decenii au îmbunătățit prognosticul pacienților cu această afecțiune. În ciuda acestui fapt, insuficiența cardiacă rămâne o povară semnificativă pentru sistemul medical, deoarece incidența spitalizării insuficienței cardiace continuă să crească. Diureticele au reprezentat un pilon al terapiei în insuficiența cardiacă pentru ameliorarea congestiei și îmbunătățirea simptomelor. În ciuda utilizării pe scară largă a diureticelor, există o lipsă de îndrumări cu privire la modul de a titra cel mai bine aceste medicamente în cazul utilizării cronice. Liniile directoare susțin utilizarea diureticelor la cea mai mică doză eficientă clinic, dar nu specifică o strategie diuretică dincolo de aceasta. 2 Aici analizăm diureticele disponibile pentru utilizare în insuficiența cardiacă, mecanismele potențiale ale rezistenței la diuretice și modalitățile de abordare a acestui lucru în mediul ambulator și examinăm instrumentele care au fost dezvoltate cu scopul de a ajuta la ghidarea utilizării diuretice pentru tratarea pacienților cu insuficiență cardiacă cronică.
Diureticele de buclă rămân diureticul ales pentru tratarea pacienților cu insuficiență cardiacă. 3 Furosemida, torsemida și bumetanida sunt agenții disponibili pe scară largă pentru uz clinic, furosemida fiind agentul predominant al celor trei. Toate cele trei diuretice cu buclă sunt disponibile în formulare orală și sunt mai întâi absorbite în calea gastro-intestinală. Odată absorbită, majoritatea diureticului se leagă de proteine în spațiul vascular, ceea ce, la rândul său, necesită transportul medicamentului în nefron de către transportorii de anioni organici. 4 Diureticele de buclă se deplasează apoi către bucla ascendentă a lui Henle și inhibă cotransportorul Na +/2Cl/K + pentru a bloca reabsorbția sodiului și a clorurii, rezultând natriureză. Diureticele de buclă induc, de asemenea, sinteza prostaglandinelor renale, care are ca rezultat relaxarea și venodilatarea mușchilor netezi vasculari renali și periferici. 5 Curba doză - răspuns este sigmoidală, demonstrând că concentrația medicamentului trebuie să atingă un prag diuretic pentru a avea un efect, iar diureza suplimentară peste acest prag se realizează prin frecvența crescută de administrare, mai degrabă decât prin creșterea concentrației medicamentului. 5
Rezistență diuretică în buclă
Un răspuns scăzut la diuretice de buclă sau rezistență la diuretice poate duce la un curs clinic advers și poate prelungi șederile în spital. Rezistența diuretică apare frecvent, cu date din studiul de evaluare a supraviețuirii amlodipinei randomizate prospective, raportând că până la 25% dintre participanți au prezentat rezistență diuretică, definită ca doză absolută de diuretic peste populația cu doză mediană. 3 Acesta este un scenariu clinic comun care necesită o creștere a dozei diuretice pentru decongestionare. O altă măsură a rezistenței diuretice este eficiența diuretică, care este pierderea netă de lichid per mg de diuretic. Poate fi o măsurare mai precisă a rezistenței diuretice, apoi doza diuretică absolută și eficiența diuretică scăzută au o asociere mai puternică cu mortalitatea decât doza diuretică absolută. 22
Deși diureticele de buclă nu au demonstrat un beneficiu de mortalitate în insuficiența cardiacă, dovezile rezistenței la diuretice au un prognostic slab, cu o mortalitate estimată mai mare și un risc crescut de readmisie pentru insuficiență cardiacă. 22-25 Mecanismele pentru a explica rezistența diuretică sunt multifactoriale. Într-o stare aglomerată, aspecte ale edemului peretelui intestinal, scăderea fluxului sanguin splanchnic și scăderea motilității intestinale datorită unei stări simpatice crescute, toate conduc la un timp întârziat până la vârful maxim și la scăderea concentrației maxime a medicamentului. 10 La pacienții cu insuficiență renală, alți acizi organici, cum ar fi azotul din uree din sânge, pot concura cu diureticele de buclă pentru transportul de către transportorii de anioni organici, prin urmare, mai puțin medicament ajunge la locul de acțiune. Această scădere a concentrației medicamentului are ca rezultat eșecul atingerii concentrației pragului diuretic necesar pentru ca medicamentul să fie eficient.
Modificări suplimentare în manipularea sodiului ca răspuns la diuretice de buclă contribuie, de asemenea, la rezistența la diuretice. În perioadele de scădere a nivelului de medicament între dozele diuretice, există o revenire a reabsorbției de sodiu care a fost numită „efect post-diuretic”. 26 Un „fenomen de frânare” a fost de asemenea descris după utilizarea diuretică cronică din cauza adaptării renale. Hipertrofia celulelor din tubii distorsionați distanți, departe de locul de acțiune al diureticelor de buclă, duce la creșterea eficienței reabsorbției de sodiu și scade efectul diureticelor de buclă. 25 Și, în sfârșit, alte medicamente pot contribui la rezistența diuretică. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt medicamente obișnuite fără prescripție medicală despre care clinicienii ar trebui să-i întrebe pacienții, deoarece pacienții îi consideră în mod obișnuit ca fiind benigne datorită disponibilității lor, dar pot contribui la rezistența diuretică și la creșterea riscului de spitalizare. 27