Swiss Medical Weekly - Insuficiența respiratorie legată de obezitate este o zonă nouă pentru plămânii extracorporali
DOI: https://doi.org/10.4414/smw.2018.14651
Data publicării: 24.07.2018
Elvețianul Med Wkly. 2018; 148: w14651
Giraud Raphaël a c d, Bendjelid Karim a c d, Banfi Carlo b c d
Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
un serviciu de terapie intensivă, spitalele universitare din Geneva, Elveția
b Divizia de Chirurgie Cardiovasculară, Spitalele Universității din Geneva, Elveția
c Grupul de cercetare hemodinamică de la Geneva, Geneva, Elveția
d Facultatea de Medicină, Universitatea din Geneva, Elveția
Acum în Swiss Medical Weekly, Lederer și colab. raportați cazul unei femei în vârstă de 33 de ani, obeză morbidă (indice de masă corporală 84 kg/m 2), pacientă cu hipercapnie severă (PaCO2 15,1 kPa) care duce la acidoză respiratorie severă (pH 6,96) într-un context de sepsis [6]. Deoarece ventilația neinvazivă a eșuat, autorii au tratat această hipercapnie refractară cu oxigenare venoasă a membranei extracorporale (VV-ECMO) ca alternativă la intubație și ventilație mecanică.
În cazurile de insuficiență respiratorie acută la pacienții obezi, primul pas de gestionare ar trebui să fie ventilația neinvazivă pentru a evita intubația. Într-adevăr, obezitatea și sindromul de apnee obstructivă și o combinație a acestora sunt factori de risc pentru intubația dificilă la acești pacienți [7]. Un nivel mai ridicat de presiune pozitivă expiratorie finală (PEEP) ar putea fi utilizat pentru a reduce hipercapnia [8]. Cu toate acestea, în caz de eșec al ventilației neinvazive, alte strategii procedurale sunt obligatorii. Gestionarea și intubația potențial dificilă a căilor respiratorii la pacienții obezi necesită în mod sistematic să se aplice un protocol dificil de gestionare a căilor respiratorii pentru a preveni complicațiile legate de procedura de intubație (desaturare severă și hipoxemie, hipotensiune arterială și stop cardiac). Pentru a evita atât baro/volotrauma, cât și atelecto/biotrauma după intubația traheală, strategiile de ventilație mecanică ar trebui să includă asocierea volumului mareic redus stabilit în funcție de greutatea corporală ideală (ventilație de protecție pulmonară), PEEP moderat până la mare și manevrele de recrutare [9]. Cu toate acestea, dacă intubația orotraheală și ventilația mecanică nu pot fi posibile sau se presupune că prezintă un risc prea mare, VV-ECMO poate fi o opțiune pentru a evita toate aceste complicații factuale.
Tehnologia ECMO se îmbunătățește rapid, permițând tratamentul pacienților cu cele mai severe forme de insuficiență respiratorie [10]. Cu câțiva ani în urmă, VV-ECMO a fost recunoscut ca o terapie de salvare pentru sindromul de detresă respiratorie acută severă refractară (ARDS) atunci când ventilația mecanică a eșuat. Pentru a permite țesutului pulmonar rănit să se odihnească și să se vindece, VV-ECMO trebuie să ofere suport respirator total, realizând funcția de oxigenare a sângelui și de eliminare a CO2 independent de plămâni [11]. În această situație, canulele foarte mari sunt obligatorii pentru a obține fluxuri mari de sânge. Prin urmare, VV-ECMO este asociat cu un risc ridicat de complicații severe, cum ar fi sângerări, evenimente tromboembolice și infecții [12]. Rezultatele recente ale studiului EOLIA au arătat că pacienții cu ARDS sever randomizați la brațul ECMO timpuriu au avut o mortalitate cu 11% mai mică decât martorii, deși diferența nu a atins semnificația statistică. În mod vizibil, 28% dintre controalele care s-au îmbolnăvit foarte mult în ciuda unui control medical maxim optim, au trecut pentru a salva ECMO pentru hipoxemie refractară [13]. În cele din urmă, tendința favorabilă observată, în ciuda ratei ridicate de încrucișare, sugerează că utilizarea VV-ECMO imediată în centre instruite în mod adecvat ar putea fi o opțiune sigură și eficientă la pacienții cu ARDS foarte severă.
tabelul 1
Tehnici de sprijin pulmonar extracorporeal.
| Debitul sanguin (ml/min) | 200–400 | 400–500 | 600–1000 | 2500–5000 | 2500–7000 |
| Accesul vascular | Venovenous | Venovenous | Venovenous | Venovenous | Venovenous |
| Diametrul cateterului/canulei | 13 pr | 15,5 pr | 18–19 pr. | 27–31 pr. | Drenaj: 25-29 pr. |
| Configurație cateter/canulă | Single-lumen dublu | Single-lumen dublu | Single-lumen dublu | Single-lumen dublu | Rejectare: 17–21 pr. |
| Volum de amorsare (ml) | 140-160 | 200–300 | 250–350 | 300–500 | 300–500 |
| Activitate anti-Xa (UI/l) | 0.3-0.4 | 0,3–0,4 | 0,3–0,4 | 0,2–0,3 | 0,2–0,3 |
| Suprafața membranei (m 2) | 0,32 | 0,59 | 0,65 | 1.8 | 1.8 |
| Extracția CO2 (% din valoarea inițială) | 50 | > 50 | |||
| Transfer O2 (ml/min) | 0 | 10 | 20 | 150–300 | 150–350 |
| Dispozitive comerciale | Baxter PrismaLung ® | Alung Hemolung ® | Novalung MiniLung ® | Modelul CardioHelp ® | Modelul CardioHelp ® |
| Hemodec Decap ® | Novalung XLung ® | Novalung XLung ® |