Suport nutrițional folosind metode enterale și parenterale

SCOP

Pentru a defini o abordare a sprijinului nutrițional optim la pacientul grav bolnav sau rănit.
Pentru a stabili obiective semnificative pentru implementarea nutriției enterale.
Pentru a oferi o înțelegere a diferitelor formulări pentru nutriția enterală și utilizarea acestora.
Pentru a stabili indicațiile pentru nutriția parenterală totală.

Nutriție enterală: Utilizarea stomacului, a duodenului sau a jejunului pentru a asigura obiectivele nutriționale pentru a optimiza vindecarea și funcția fiziologică normală.
Nutriție parenterală totală (TPN): Substrat nutrițional formulat furnizat intravenos pentru a optimiza vindecarea și funcția fiziologică normală.

Consultați terapia nutrițională medicală pentru toți pacienții cu terapie intensivă pentru evaluarea nutrițională și îndrumări de cooperare privind sprijinul nutrițional.
Luați în considerare teleconsultarea la următorul nivel de îngrijire dacă serviciile de terapie nutrițională medicală nu sunt disponibile la nivel local.
Nutriția enterală ar trebui să fie prima alegere decât nutriția parenterală totală pentru pacienții incapabili să consume alimente singuri. Nutriția enterală menține integritatea și imunocompetența mucoasei intestinale.
În comparație cu nutriția parenterală, EN la pacienții selectați corespunzător a fost asociată cu o scădere a complicațiilor infecțioase, scăderea duratei de spitalizare și o reducere semnificativă a duratei de ședere în UCI.
Este important să rețineți că beneficiul maxim al nutriției enterale se obține atunci când este început devreme (în termen de 48 de ore de la internare) și că beneficiul nu pare a fi dependent de doză, astfel încât chiar și hrana cu rată redusă (scurgerea) se poate îmbunătăți rezultate. 1.2

Indicații pentru nutriția enterală

Orice pacient din serviciul de traumatism care se anticipează că va rămâne în imposibilitatea de a lua singur administrarea orală pe cont propriu mai mult de 5-7 zile.
Orice pacient care are aport oral cu suplimente care nu este adecvat pentru a satisface nevoile nutriționale actuale (adică 3 zile).
Orice pacient cu malnutriție preexistentă (> 15% pierdere involuntară în greutate sau albumină pre-vătămată 1-4

Contraindicații absolute pentru nutriția enterală

Risc ridicat de necroză intestinală neocluzivă

Șoc activ sau resuscitare continuă
Presiunea arterială medie persistentă (MAP) 60mmHg

Peritonită generalizată
Obstructie intestinala
Discontinuitatea chirurgicală a intestinului
Ileus paralitic
Vărsături/diaree care nu se pot extrage, refractare la tratamentul medical
Ischemie mezenterică cunoscută sau suspectată
Sângerări gastrointestinale majore
Fistula necontrolată de mare putere 1-3

Contraindicații relative pentru nutriția enterală

Temperatura corpului 25mmHg 1-3

Indicații pentru nutriția parenterală

Incapabil să satisfacă> 50% nevoile calorice printr-o cale enterală până în ziua 7 post-accidentare

Oricare dintre contraindicațiile pentru nutriția enterală enumerate mai sus, care persistă și pacientul nu are suport nutrițional timp de 3 zile sau pacientul nu este anticipat să înceapă nutriția enterală mai mult de 3-5 zile.

Rezecția masivă a intestinului subțire refractară la furajele enterale.

Fistula cu randament ridicat după eșecul dietei elementare.

Orice pacient cu malnutriție preexistentă (> 15% pierderea involuntară în greutate sau pre-vătămarea albuminei 1-4

Accesul enteral va fi stabilit în mod ideal în termen de 24 de ore de la admiterea în instituția de tratament medical (MTF) cu rolul 3 sau mai mare. 1-3,5,6

Dacă pacientul va fi dus în sala de operație în termen de 24-48 de ore de la sosire pentru procedura de laparotomie, un tub de alimentare nazo-jejunală (NJFT) trebuie plasat în timp ce pacientul se află în sala de operație (SAU). În timp ce în mediul civil la pacienții intubați nu există nicio diferență în rezultate atunci când se compară EN prin calea nazo-jejunală versus cea gastrică, cu toate acestea este recomandat accesul enteral distal la stomac, în special la acei pacienți cu risc de aspirație. Datorită naturii intermitente a hrănirilor gastrice și a necesității deținerilor frecvente pentru evacuarea aeromedică a pacientului și/sau a procedurilor în mediul de luptă, se subliniază că aceasta NU este metoda inițială preferată de hrănire a acestor pacienți. Cu toate acestea, dacă acest lucru nu este practic, la mulți pacienți este acceptabil să se inițieze EN gastric. 1.3

Dacă pacientul nu este un candidat pentru plasarea operatorie, utilizați orice mijloace disponibile pentru a plasa un tub de alimentare. (de exemplu, endoscopic, fluoroscopic etc.).

Dacă nu puteți plasa un NJFT, luați în considerare utilizarea unui tub Oro-Gastric (OG) sau Naso-Gastric (NG), cu intenția de a întrerupe alimentarea enterală cu 6 ore înainte de transfer.

Dacă este de așteptat hrănirea enterală prelungită (> 4 săptămâni), atunci ar trebui luată în considerare plasarea unui tub de hrănire chirurgicală. O gastrostomie, o jejunostomie sau o gastro-jejunostomie combinată ar trebui luată în considerare înainte de închiderea finală a oricărui pacient cu abdomen deschis, iar riscurile versus beneficiile fiecărei opțiuni împreună cu anatomia gastro-intestinală a pacientului existent vor dicta alegerea accesului la hrană chirurgicală. 1-6

Necesarul de energie/proteine nutriționale se bazează pe starea nutrițională actuală a pacientului și pe gravitatea/tipul de traume suferite. Practicile anterioare de supraalimentare a pacienților grav bolnavi sau răniți prin înmulțirea unui obiectiv caloric calculat cu un anumit „factor de stres” sau creșterea aportului caloric peste obiectivele calculate în conformitate cu liniile directoare de mai jos, NU ar trebui aplicate pacientului ICU. Acest lucru este asociat cu niciun beneficiu nutrițional, dar cu o creștere semnificativă a riscului de evenimente adverse și complicații asociate cu supraalimentarea. 1, 2 Tabelul 1 prezintă câteva linii directoare de bază, iar Tabelul 2 listează recomandările privind suplimentele de vitamine și minerale. 1-3

Aveți grijă când evaluați populația activă rănită. Mulți sunt tineri, sănătoși și foarte musculoși. Dacă acestea sunt musculare cu un IMC> 30, ar trebui să utilizați greutatea reală estimată înainte de prejudiciu. Cei cu un IMC> 30 din cauza obezității ar trebui să utilizeze IBW atunci când este indicat mai sus. Alegeți oricare dintre formulele de mai sus care vă plac, deoarece toate sunt precise cu 70-80% comparativ cu un studiu de căruță metabolică, care nu este disponibil până când pacientul nu ajunge în S.U.A. și trebuie utilizat cât mai curând posibil pentru a obține etalonul auriu pentru cerințele calorice și macronutrienți.

Formula concentrată cu volum ridicat de proteine (de exemplu, IMPACT® sau echivalent). O formulă cu fibre ar fi contraindicată la pacienții care prezintă risc de ischemie intestinală sau sunt instabili hemodinamic. 1-3

Protocoale de alimentare bazate pe volum și de sus în jos

Printre numeroasele provocări ale administrării unei doze „obiective” de calorii enterale se numără încetarea hrănirii cu tuburi pentru proceduri, „intoleranța” pacientului, deblocarea tubului, diaree, transferuri, imagistică sau alte evenimente frecvente ale ICU. Livrarea îmbunătățită a obiectivelor calorice totale a fost demonstrată în mod constant prin utilizarea unei abordări protocolare care urmărește să minimizeze întreruperile și să împuternicească îngrijitorul de la pat (asistentul medical intensiv) să facă ajustări pentru a se asigura că obiectivele calorice sunt îndeplinite. Un protocol „bazat pe volum” vizează un volum zilnic de hrănire enterală mai degrabă decât o rată orară și permite ajustări ale vitezei de perfuzie sau bolusuri suplimentare pentru a compensa volumul pierdut atunci când hrănirile enterale sunt ținute sau întrerupte. 1 Când inițiați și avansați nutriția enterală, se recomandă următoarele: