Studiu de dietă ketogenică multicentrică de fază III pentru starea epileptică superrefractară la adulți
Abstract
Obiectiv:
Pentru a investiga fezabilitatea, siguranța și eficacitatea unei diete ketogenice (KD) pentru starea epileptică superrefractară (SRSE) la adulți.
Metode:
Am efectuat un studiu prospectiv multicentric la pacienți cu vârsta cuprinsă între 18 și 80 de ani cu SRSE tratați cu un algoritm de tratament KD. Măsura principală a rezultatului a fost producerea semnificativă a corpului de urină și cetonă serică ca biomarker al fezabilității. Măsurile secundare au inclus rezolvarea SRSE, eliminarea la externare, efecte secundare legate de KD și rezultate pe termen lung.
Rezultate:
Douăzeci și patru de adulți au fost examinați pentru participare la 5 centre medicale, iar 15 au fost înrolați și tratați cu un KD clasic prin tub de gastrostomie pentru SRSE. Vârsta mediană a fost de 47 de ani (interval interquartile [IQR] 30 de ani), iar 5 (33%) au fost bărbați. Numărul mediu de medicamente antiseoplazice utilizate înainte de KD a fost de 8 (IQR 7), iar durata mediană a SRSE înainte de inițierea KD a fost de 10 zile (IQR 7 zile). Întârzierile tratamentului KD au rezultat din utilizarea intravenoasă de propofol, ileus și îngrijirea inițială primită la un centru neparticipant. Toți pacienții au atins cetoza într-o mediană de 2 zile (IQR 1 zi) pe KD. Paisprezece pacienți au finalizat tratamentul KD, iar SRSE s-a rezolvat la 11 (79%; 73% din toți pacienții înrolați). Efectele secundare au inclus acidoză metabolică, hiperlipidemie, constipație, hipoglicemie, hiponatremie și scădere în greutate. Cinci pacienți (33%) au murit în cele din urmă.
Concluzii:
KD este fezabilă la adulții cu SRSE și poate fi sigură și eficientă. Siguranța și eficacitatea comparative trebuie stabilite cu studii randomizate controlate cu placebo.
Clasificarea probelor:
Acest studiu oferă dovezi de clasa IV că la adulții cu SRSE, o boală de eritem este eficientă în inducerea cetozei.
Starea epilepticus (SE) este a doua cea mai frecventă urgență neurologică la nivel mondial. 1 SE care continuă în ciuda medicamentelor antiseoplazice adecvate de primă și a doua linie este clasificat ca SE refractar (RSE). 1 Algoritmii curenți de tratament utilizează agenți anestezici intravenoși timp de ≥24 ore pentru a suprima RSE. Dacă RSE revine după retragerea anestezicelor, pacienții sunt diagnosticați cu SE superrefractară (SRSE). RSE și SRSE prezintă un risc ridicat de morbiditate, iar ratele de mortalitate raportate variază de la 23% la 57%. 2, - 4 Agenții anestezici pot contribui la rezultate clinice slabe5, iar determinarea managementului clinic optim al SRSE este esențială.
Dieta ketogenică (KD) este o dietă bogată în grăsimi, cu conținut scăzut de carbohidrați, care induce producția de cetone din organism prin metabolismul grăsimilor. 6 KD este eficientă în epilepsia rezistentă la medicamente atât la copii, cât și la adulți, iar studiile retrospective recente au ilustrat eficacitatea potențială a KD în tratarea SRSE. 7, - 9 KD sunt prezentate în rapoartele de caz și seriile de cazuri mici pentru a fi deosebit de eficiente în tratarea SRSE la pacienții cu sindrom de epilepsie refractară indusă de febră, 8 SE refractară cu debut nou și encefalită cu receptor anti-NMDA. 6, 10 În plus, KD se arată, de asemenea, că are proprietăți antiinflamatorii care pot opri SRSE. 11
Acest studiu examinează fezabilitatea, siguranța și eficacitatea implementării unui algoritm KD la adulții cu SRSE într-un cadru de îngrijire critică.
METODE
Design de studiu.
Acesta a fost un studiu prospectiv, deschis, cu un singur braț, cu întrebarea principală a cercetării dacă adulții cu SRSE pot ajunge la cetoza terapeutică folosind un algoritm de tratament standardizat (dovezi de clasa IV). Măsurile rezultatului secundar au inclus evenimente adverse și grave și răspunsul la tratament (dovezi de clasa IV).
Aprobări standard de protocol, înregistrări și consimțământuri ale pacienților.
Spitalul Johns Hopkins, Centrul Medical Johns Hopkins Bayview (Baltimore, MD), Clinica Mayo (Rochester, MN), Centrul Medical Queen (Honolulu, HI) și Spitalul Universitar Thomas Jefferson (Philadelphia, PA) au aprobat acest studiu.
Populația.
Pacienții consecutivi cu vârsta cuprinsă între 18 și 80 de ani diagnosticați cu SRSE (tratați cu comă indusă medical timp de> 24 de ore cu SE persistentă sau întoarcere după încercarea de a înțărca unul sau mai multe anestezice) din noiembrie 2014 până în februarie 2016 au fost selectați pentru eligibilitate (vezi figura pentru criterii de includere și excludere). Consimțământul informat scris a fost obținut de la fiecare pacient reprezentant autorizat legal.
ALT = alanină transaminază; AST = aspartat transaminazic; CBC = hemograma completă; CMP = panou metabolic complet; HCG = gonadotropină corionică umană; KD = dieta ketogenică; MAD = dieta Atkins modificată; MAP = presiunea arterială medie; SRSE = status epilepticus superrefractar * Pacienții au fost excluși pe baza unui raport prealabil al sindromului de perfuzie letală cu propofol la un pacient care a primit concomitent terapie KD pentru status epilepticus. 13
Tratament.
Un raport 4: 1 (grăsime: carbohidrați și grame de proteine) algoritmul de tratament KD este prezentat în figură .
Date clinice.
Datele colectate au inclus datele demografice ale pacienților, istoricul epilepsiei, etiologia SRSE, Glasgow Coma Scale (GCS) și scorurile modificate ale Rankin Scale (mRS), durata SRSE înainte de KD și medicamentele antiseoplazice utilizate înainte de KD. Datele video EEG continue și nivelurile de urină și cetonă serică au fost colectate la fiecare 12 ore după inițierea KD. Au fost înregistrate evenimente adverse și un comitet independent de monitorizare a datelor și siguranței (DSMB) a stabilit dacă evenimentele adverse grave neprevăzute au fost potențial legate de KD.