Stenting intern deschis al conductei pancreatice principale ca o intervenție chirurgicală de salvare într-un bolnav critic

Nina M. Zvolskaya

1 Departamentul de Chirurgie, Spitalul Orășenesc Mytishchi, Mytischi, Regiunea Moscova, Federația Rusă

2 Departamentul de chirurgie cu cursuri de anestezie și resuscitare, traume și ortopedie și neurochirurgie, Universitatea de Stat din Moscova pentru producția de alimente, Institutul de tehnologii medicale și sociale, Moscova, Federația Rusă

Vladislav F. Zubritskiĭ

Georgiy L. Sachechelashvili

3 Departamentul de endoscopie, M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscova, Federația Rusă

Gennadiy A. Belyĭ

4 Departamentul de Chirurgie, Spitalul Central Domodedovo, Domodedovo, Regiunea Moscova, Federația Rusă

Yuri N. Shiryaev

4 Departamentul de Chirurgie, Spitalul Central Domodedovo, Domodedovo, Regiunea Moscova, Federația Rusă

Abstract

Pacient: bărbat, 63 de ani

Diagnostic final: pancreatită alcoolică cronică frecvent recidivantă (fază recidivantă) • hipertensiune arterială ductală pancreatică • masă inflamatorie parapancreatică • ascită fermentativă-peritonită • revărsături pleurale pe două fețe • sepsis • cașexie

Simptome: dureri abdominale superioare • oboseală • o creștere a volumului abdomenului • pierderea poftei de mâncare • pierderea în greutate

Medicație: -

Procedură clinică: Stentare internă deschisă a canalului pancreatic

Specialitate: Chirurgie

Obiectiv:

Managementul îngrijirilor de urgență

Fundal:

Tratamentul eficient și sigur al pancreatitei cronice recidivante este o provocare.

Raport de caz:

Prezentăm cazul unui pacient de sex masculin în vârstă de 63 de ani, cu complicații severe ale acestei variante a bolii: parapancreatită cu formarea unei mase inflamatorii, ascită-peritonită fermentativă, revărsături pleurale pe 2 fețe, sepsis și cașexie. Tratamentul conservator a fost ineficient și s-a ales o intervenție chirurgicală de urgență. O nouă procedură chirurgicală - stentarea internă deschisă a canalului pancreatic principal prin pancreatowirsungotomie și duodenotomie - a fost utilizată cu succes în acest caz dificil. Eliminarea hipertensiunii ductale pancreatice și menținerea fluxului maxim de suc pancreatic fiziologic, realizată prin intervenție chirurgicală, a condus la îmbunătățirea rapidă a stării pacientului. A fost externat în a 26-a zi după operație. Rezultatul clinic a fost bun la urmărirea de 2 ani.

Concluzii:

Stentarea deschisă a canalului pancreatic principal poate fi recomandată pentru tratarea pacienților similari cu pacienții descriși în această lucrare - având complicații severe ale CP pe fondul unei recăderi, epuizării și aflându-se într-o stare generală grav sau grav bolnavă. Această procedură chirurgicală este deosebit de importantă atunci când metodele minim invazive de eliminare a hipertensiunii pancreatice sunt tehnic nereușite sau imposibile din cauza lipsei echipamentului și a personalului necesar.

fundal

Hipertensiunea arterială ductală pancreatică (PDH) este unul dintre factorii patogenetici cheie ai pancreatitei cronice (CP) [1,2]. Principalele cauze ale PDH sunt fibroza și calcificarea pancreasului și a țesutului gras înconjurător, calculii și stricturile canalului pancreatic principal. Ieșirea necorespunzătoare a sucului pancreatic duce la dureri severe și creează condiții pentru recăderea CP cu manifestări clinice și de laborator caracteristice.

Spre deosebire de pancreatita acută necrozantă, în exacerbarea CP care se dezvoltă pe fondul PDH, nu există o fază de toxemie acută. Se caracterizează în primul rând prin durere severă, hiperamilazemie, mase pancreatogene și colecții de lichide, duodenită infiltrativă, revărsături pleurale și peritonită, fistule pancreatice externe și interne, tromboză venoasă portală, pileflebită și sepsis [3,4]. În unele cazuri, boala poate fi definită cel mai clar și mai concis ca „pancreatită cronică recidivantă frecvent”. Tratamentul eficient al acestei forme de boală este o provocare pentru chirurgi și interniști. Niciuna dintre metodele de tratament conservator și chirurgical nu are combinația necesară de calități care combină eficacitatea suficientă, siguranța și impactul negativ minim asupra calității vieții pacientului.

Unul dintre autorii acestui articol (NMZ) a justificat teoretic și a introdus în practică o nouă operație în CP - stentarea internă deschisă a canalului pancreatic (OISPD). Scopul acestei intervenții este de a restabili trecerea sucului pancreatic din partea patentă a canalului pancreatic în lumenul duodenal prin crearea unui canal artificial în capul pancreasului printr-o zonă de obliterare a sistemului ductal, funcționarea din care este susținut de un stent rigid. Această procedură este foarte eficientă pentru tratamentul recidivei CP care se dezvoltă pe fondul PDH, inclusiv cazurile de pancreatită recidivantă. Din iunie 2010 până în decembrie 2016 au fost efectuate 38 de intervenții. În 18 (47,4%) cazuri, a fost prezentă o recidivă a CP combinată cu PDH.

Aici, prezentăm unul dintre cazurile noastre care ilustrează în mod clar eficacitatea și siguranța OISPD în CP recidivantă complicată la un pacient cu boală critică.

Raport de caz

Un pacient de sex masculin în vârstă de 63 de ani a fost tratat în secția noastră chirurgicală în perioada 13 februarie 2014 - 2 aprilie 2014 cu debut acut de pancreatită alcoolică cronică. Era un băutor pe termen lung și fumător de tutun. Boala a fost complicată de calculi ai canalelor pancreatice, hipertensiune ductală, o masă inflamatorie parapancreatică, ascită-peritonită fermentativă, revărsături pleurale pe 2 fețe, sepsis și cașexie.

Pacientul a fost internat cu dureri abdominale superioare, oboseală, creșterea volumului abdomenului, pierderea poftei de mâncare și pierderea în greutate. El s-a considerat bolnav din decembrie 2013. A fost tratat în secția chirurgicală, apoi în ambulatoriu, din cauza agravării CP, iar după îmbunătățire a fost externat în ianuarie 2014. Ne-am propus să efectuăm OISPD 2– La 3 luni după ce procesul inflamator s-a rezolvat. Cu toate acestea, starea pacientului s-a înrăutățit rapid din cauza dezvoltării următorului debut acut al CP. După 2 săptămâni de tratament la domiciliu nereușit, a fost internat din nou la 13 februarie 2014. La ultrasunografie abdominală, au fost relevate semne de pancreatită acută, parapancreatită și omentobursită. O cantitate mare de lichid liber a fost detectată în toate părțile cavității abdominale. Analiza biochimiei sângelui a relevat un nivel crescut de amilază (1500 UI/l). S-a efectuat tratament conservator (de exemplu, rehidratare intravenoasă, nutriție parenterală, antibiotice și octreotidă). Mai mult de 4 litri de lichid ascitic au fost îndepărtați în timpul laparocentezei, iar conținutul de amilază din acest fluid nu a putut fi măsurat, deoarece a fost prohibitiv.

În ciuda tratamentului continuu, starea pacientului s-a înrăutățit progresiv. Durerea abdominală a persistat, epuizarea a crescut, iar curba temperaturii a căpătat un caracter agitat. Nivelul amilazei din sânge a crescut la 2330 U/l. Apetitul pacientului a dispărut complet, iar starea sa mentală s-a schimbat. Erau semne ale conștiinței crepusculare și ale apatiei. Pielea a devenit cenușie și cianotică. Greutatea lui a scăzut la 49 kg, cu o înălțime de 170 cm. Având în vedere prezența ascitei și revărsărilor pleurale, greutatea reală a pacientului a fost de aproximativ 44-45 kg. Un indice de masă corporală de 15,2 a fost însoțit de epuizare extremă.