Sprijin nutrițional la copilul bolnav critic
Uma Raju
* Consilier principal (pediatrie și neonatologie), Spitalul de comandă (Comandamentul sudic), Pune - 40
Sanjay Choudhary
+ Specialist gradat (pediatrie), Spitalul militar 166, C/o 56 APO, Delhi Cantt
MM Harjai
# Specialist clasificat (chirurgie și chirurgie pediatrică), Spitalul armatei (R&R), Delhi Cantt
Introducere
Patogenie
Răspunsul la stres sistemic la copilul bolnav critic este unul hipersimpatic. La nivel macro, motilitatea intestinului în special a stomacului și a intestinului subțire este redusă. Absorbția substanțelor nutritive și a medicamentelor poate fi neregulată secundară atrofiei vilozitare, asociată cu modificarea motilității secundară ischemiei și necrozei. În consecință, are loc o creștere a translocării bacteriene și a toxinei acestora, care poate suprima mecanismele imune normale și poate promova activarea sintezei de citokine în ficat. Tulburările cu mai multe organe, în special ale ficatului și rinichilor, afectează nu numai nutrienții, ci și metabolismul medicamentelor.
La nivel celular, macrofagele și polimorfoleucocitele eliberează diferite peptide cum ar fi citokinele, interleukina 1 și factorul de necroză tumorală [6, 7]. Răspunsul la stres este asociat cu catecolamine ridicate, aldosteron, hormoni antidiuretici, glucocorticoizi, insulină și glucagoni [8]. În ciuda nivelurilor crescute de insulină, hiperglicemia și intoleranța la glucoză sunt frecvent observate din cauza hormonilor contrarregulatori, în principal datorită mobilizării alaninei, glutaminei și a altor aminoacizi din mușchi și a biosintezei acestora către glucoză și uree de către ficat. Există lipoliză de nesuprimat și cetogeneză redusă. Majoritatea copiilor cu probleme critice se află într-un echilibru negativ al azotului, deoarece catabolismul proteinelor depășește cu mult sinteza. Efectul net este epuizarea rapidă a masei corporale slabe denumită autocanibalizare. Nou-născuții și copiii sunt deosebit de sensibili la acest lucru. Lipsa intrinsecă de depozite endogene și cerințe de bază mai mari problemele compuse. Un sistem mixt de combustibil, conceput în mod corespunzător, de susținere nutrițională, plin de proteine, nu calmează acest răspuns metabolic, dar poate duce la anabolism și la creșterea continuă a copiilor bolnavi [9].
Boala critică este asociată cu o cerere crescută de energie legată de stres. Pentru a se asigura că sunt furnizate calorii optime copilului bolnav, în timp ce se calculează necesarul de energie, cheltuielile de energie bazale (Kcals) ar trebui să fie înmulțite cu un factor de stres, care este specific pentru acea afecțiune. Acest model de cerință va varia în funcție de boală și de la pacient la pacient și trebuie luat în considerare la formularea dietelor individuale, care trebuie modificate din când în când.
Principii generale
Până de curând, copiii bolnavi critici primeau sprijin nutrițional pe baza cheltuielilor energetice prevăzute (PEE) extrapolate din normogramele copiilor sănătoși. Scopul a fost de a maximiza livrarea calorică în starea hipermetabolică și stresată prin care trecea bebelușul. La studierea necesităților de energie la acești copii prin calorimetrie indirectă, s-a observat că PEE supraestimează în mare măsură nevoile lor și, prin urmare, excesul de calorii furnizate se adaugă suplimentar la tulburările metabolice. Prin urmare, conceptul actual este de a oferi suport nutrițional hipocaloric în timpul fazei instabile timpurii de Ebb, urmată de hrănire eucalorică și chiar hipercalorică, în funcție de factorul de stres în timpul fazei fluxului de recuperare [10, 11]. Ca schiță generală, aceasta se ridică la 20-30 de calorii/kg/zi în timpul fazei de Ebb, urmată de 50-100 de calorii/kg/zi în timpul fazei de recuperare [12, 13].
Evaluarea stării nutriționale
Evaluarea nutriției este o parte integrantă a evaluării copilului grav bolnav. Scopul său este de a identifica copiii subnutriți și cei care riscă să-l dezvolte. Se știe că malnutriția afectează vindecarea rănilor, rata infecției, mortalitatea și morbiditatea, făcând identificarea timpurie a copiilor cu risc esențială [14]. Proiectarea unor regimuri nutriționale eficiente pentru bolnavii critici necesită o înțelegere a nevoilor energetice ale fiecărui pacient. Multe procese de boală duc la necesități calorice crescute, în timp ce unele proceduri clinice și medicamente pot diminua răspunsul metabolic [15, 16].
Evaluarea constă într-o analiză detaliată a istoricului și un examen clinic, care este evaluat împreună cu antropometria și investigațiile de laborator adecvate, așa cum se arată în Tabelul 1. Cerințele nutriționale pot fi, de asemenea, determinate prin măsurarea din formule complexe, care oferă îndrumări utile privind managementul caloric la bolnavii critici. Unele dintre acestea sunt:-
Rata metabolică bazală (BMR): Există anumite diferențe de bază în cheltuielile energetice bazale între copii și adulți. Acestea sunt o BMR relativ mai mare, depozite nutriționale considerabil mai mici, creșterea și faptul că organele metabolice reprezintă un procent mai mare din greutatea corporală la copii. Normogramele sunt disponibile pentru diferite grupe de vârstă, dintre care una este prezentată în Tabelul 2. Formula Harris Benedict a fost metoda onorată de timp de estimare a necesarului de energie bazală în Kcals/zi și anume:-
masa 2
Rata metabolică bazală - normogramă în Kcals/zi
| 1 - 3 | 51,3 - 53,0 | 51,2 - 53,0 |
| 4 - 7 | 47,3 - 50,3 | 45,4 - 49,9 |
| 8-11 | 43,0 - 46,5 | 39,2 - 41,3 |
Bărbați = 66 + 13,7W + 5H-6,8A, Femelă = 65,5 + 9,6W + 1,7H - 4,7A
W = greutatea în kg, H = înălțimea în cm, A = vârsta în ani.
Calorimetria indirectă (cărucior metabolic) este cea mai populară metodă de evaluare a necesităților calorice din Unitatea de terapie intensivă pediatrică (PICU) din lumea occidentală. Se bazează pe presupunerea că oxigenul consumat și dioxidul de carbon produs de organism sunt egale cu energia consumată în procesele metabolice [17].
Energie consumată (EE) = 3,586VO2 + 1,443 VCO2-21,5
VO2 = Oxigen consumat, VCO2 = dioxid de carbon produs.
Principalul deficit este că la bolnavii critici, metabolismul variază considerabil, necesitând o revizuire frecventă.
Coeficient respirator: VCO2/VO2 sub 0,7 sugerează că combustibilul principal este grăsimile și când> 1,0 sugerează lipogeneza.
Factorul de stres este o metodă simplă de estimare a necesităților de energie în cadrul spitalului descrisă de Souba și Wilmore [18]. Energia consumată se calculează înmulțind BMR cu 1,25 și factorul de stres pentru boala respectivă. Factorul de stres în diferite boli, evaluat de Souba și Wilmore, este prezentat în Tabelul 3 .
Tabelul 3
Factorul de stres (Souba și Wilmore)
| Înfometare ușoară | 0,85 - 1,00 |
| Starea postoperatorie | 1,00 - 1,05 |
| Cancer | 1,10 - 1,45 |
| Peritonită și sepsis | 1,05 - 1,25 |
| Multi traume, arsuri | 1,20 - 1,55 |