Sensibilitatea la gluten ca boală neurologică Journal of Neurology, Neurosurgery; Psihiatrie
De la intestin la creier
A durat aproape 2000 de ani pentru a aprecia că o proteină dietetică obișnuită introdusă în dieta umană relativ târziu în termeni evolutivi (cu aproximativ 10.000 de ani în urmă) poate produce boli umane nu numai ale intestinului, ci și ale pielii și ale sistemului nervos. Manifestările neurologice proteice ale sensibilității la gluten pot apărea fără afectarea intestinului și, prin urmare, neurologii trebuie să se familiarizeze cu prezentările neurologice comune și cu mijloacele de diagnostic ale acestei boli.
BOALA CELIACĂ ÎN VÂRSTĂ: DE LA GUTĂ LA PIELE
”. . .stomacul fiind organul digestiv, travaliu în digestie, când diareea apucă pacientul. . .și dacă în plus, sistemul general al pacientului este debilitat de atrofia corpului, se formează boala celiacă de natură cronică ”. 1
Acest extras este din cartea despre bolile cronice a lui Aretaeus Capadocianul, unul dintre cei mai distinși medici antici greci din secolul I d.Hr. Acest capitol, intitulat „despre diateza celiacă”, a fost prima descriere a bolii celiace (din cuvântul grecesc κ⊝ιλιακη care înseamnă abdominal). Cărțile lui Aretaeus au fost publicate pentru prima dată în latină în 1500 și noul cuvânt latin celiac a fost folosit pentru a traduce κ⊝ιλιακη. Boala celiacă (CD) a rămas obscură până în 1887 când Samuel Gee a ținut o prelegere intitulată Despre afecțiunea celiacă 2 la Spitalul pentru copii bolnavi, Great Ormond Street, Londra. În acesta, el a recunoscut contribuția lui Areteaus și a continuat să ofere o descriere exactă a CD pe baza propriilor sale observații clinice.
Cu manifestări clinice limitate în principal la tractul gastro-intestinal sau atribuite malabsorbției, era logic să presupunem că organul țintă și, prin urmare, cheia patogenezei acestei boli a fost intestinul. Primul raport despre manifestările neurologice asociate cu CD a fost realizat de Carnegie Brown în 1908. 3 În cartea sa intitulată Sprue and its treatment a menționat doi dintre pacienții săi care au dezvoltat „nevrită periferică”. Bătrânii au raportat asocierea dintre „sprue” și ataxie în 1925. 4 Valabilitatea acestor rapoarte și a altor astfel de rapoarte înainte de 1960 rămâne îndoielnică, având în vedere că un diagnostic precis al CD nu era posibil înainte de introducerea biopsiilor intestinului subțire.
Tratamentul CD a rămas empiric până în 1940–50, când medicul pediatru olandez Willem Dicke a remarcat efectul dăunător al făinii de grâu asupra copiilor cu CD. 5 Eliminarea produselor dietetice care conțin grâu s-a dovedit a duce la rezolvarea completă a simptomelor gastro-intestinale și la reluarea sănătății normale. Introducerea biopsiei intestinului subțire în 1950–60 a confirmat intestinul ca organ țintă. Trăsăturile caracteristice ale atrofiei vilozitare, hiperplaziei criptelor și creșterii limfocitelor intraepiteliale cu îmbunătățire în timp ce urmează o dietă fără gluten, au devenit pilonii principali ai diagnosticului de CD. În 1961 Taylor a publicat un studiu imunologic al CD. 6 În lucrarea sa, el a comentat că „. . .un obstacol în calea acceptării teoriei imunologice a cauzalității a fost lipsa demonstrării satisfăcătoare a anticorpilor împotriva proteinei în cauză ”. El a continuat să demonstreze prezența anticorpilor circulanți împotriva gliadinei (anticorpi antigliadină), proteina responsabilă de CD. Acest lucru a furnizat dovezi suplimentare că CD a fost mediat imunologic și că răspunsul imun nu este limitat la mucoasa intestinului subțire. Anticorpii Antigliadin au devenit un instrument de screening util pentru diagnosticul CD.
În 1966, Marks și colab. Au demonstrat o enteropatie la nouă din cei 12 pacienți cu dermatită herpetiformă, 7 o erupție cutanată veziculoasă cu mâncărime care apare în principal pe aspectul extensor al coatelor și genunchilor. Enteropatia a avut o asemănare izbitoare cu cea văzută în CD. Ulterior s-a arătat că enteropatia și erupția cutanată depindeau de gluten, dar afectarea pielii ar putea apărea chiar și fără dovezi histologice ale afectării intestinului. Aceasta a fost prima dovadă că intestinul poate să nu fie singurul protagonist în această boală.
NEUROLOGIA BOLII CELIACE
În 1966, Cooke a publicat o lucrare de referință privind 16 pacienți cu tulburări neurologice asociate cu CD adult. 8 Aceasta a fost prima revizuire sistematică a subiectului după introducerea criteriilor de diagnostic pentru CD. Zece dintre acești pacienți au avut o neuropatie progresivă severă. Toți pacienții au avut ataxie de mers și unii au avut ataxie la nivelul membrelor. Datele neuropatologice de la examinările postmortem au arătat modificări inflamatorii perivasculare extinse care afectează atât sistemul nervos central, cât și cel periferic. O caracteristică izbitoare a fost pierderea celulelor Purkinje cu atrofie și glioză a cerebelului. Toți cei 16 pacienți au prezentat dovezi de malabsorbție severă, evidențiată de anemie și deficiențe de vitamine, precum și de scădere profundă în greutate.
Au urmat mai multe rapoarte de caz, în principal pe baza pacienților cu DC stabilită, adesea cu simptome gastro-intestinale dificile persistente, urmate de disfuncție neurologică. Datele de la pacienții cu CD care prezintă simptome gastro-intestinale urmărite într-o clinică gastro-intestinală sugerează că, în caz contrar, disfuncția neurologică inexplicabilă este o complicație în 6% până la 10% din cazuri. 9
O revizuire a tuturor acestor rapoarte (cu biopsie dovedită CD) din 1964 până în prezent arată că ataxia și neuropatia periferică sunt cele mai frecvente manifestări neurologice observate la pacienții cu CD stabilită (tabelul 1). Manifestările mai puțin frecvente includ miopatiile inflamatorii 10 și ataxia mioclonică. 11 Demența izolată este mai puțin frecventă și majoritatea cazurilor tind să aibă caracteristici neurologice suplimentare (de exemplu, ataxie sau neuropatie). Au fost descriși pacienți cu epilepsie asociată cu calcificări occipitale pe CT și CD, 12 în principal în Italia. Majoritatea prezintă epilepsie în copilărie. Astfel de cazuri sunt rare în Regatul Unit.
Neurologia bolii celiace (pe baza unei revizuiri a 35 de lucrări de rapoarte de caz simple sau multiple din 1964 până în 2000)
AVANZĂRI RECENTE: PREVALENȚĂ, HISTOLOGIE MICĂ A COPII ȘI SUSCEPTIBILITATE GENETICĂ
Unele studii privind populațiile normale au arătat că prevalența CD este mult mai mare decât se credea anterior 13, 14 (aproximativ la 1 din 100). Majoritatea acestor pacienți nu prezintă simptome gastro-intestinale. În plus, datele experimentale la pacienții cu sensibilitate la gluten sugerează că există o serie de anomalii ale mucoasei care afectează intestinul subțire, de la preinfiltrativ (histologic normal) la infiltrativ, până la hiperplastic până la distructiv plat (observat în CD) și, în cele din urmă, la hipoplasticul ireversibil. leziuni atrofice. 15 Creșterea încărcăturii de gluten poate duce la progresia severității leziunii. La acei pacienți în care histologia este normală, colorarea subpopulațiilor de celule T ale intraepiteliului din biopsiile intestinului subțire arată o alterare a subpopulațiilor de celule T ale limfocitelor intraepiteliale (creșterea celulelor γ/δ T). Se spune că această constatare este un marker al potențialului CD. 16 Această procedură este disponibilă doar în foarte puține laboratoare de patologie, ceea ce face utilizarea sa limitată.