Scurgerea Chyle și hrănirea enterală timpurie în urma opțiunilor de gestionare a pancreatico-duodenectomiei -
West of Scotland Pancreatic Unit, Glasgow Royal Infirmary
12–14 Alexandra Parade
Glasgow G31 2ER (Marea Britanie)
Tel. +44 141 211 5129, Fax +44 141 232 0701, E-mail [email protected]
Articole similare pentru „”
- Stare de nervozitate
Abstract
Introducere
Descărcarea chiloasă după o intervenție chirurgicală abdominală este mai puțin frecventă și tratamentul său este slab descris. Chyle este transportat în limfatice care drenează viscerele abdominale și retro-peritoneale și se alătură trunchiurilor limfatice ascendente, care drenează extremitățile inferioare și pelvisul. Pe măsură ce aceste trunchiuri urcă formează o dilatație saculară numită cisterna chyli. Chylii cisternei se află în fața primei și a doua vertebre lombare și se scurge în canalul toracic, care transportă limfa în cavitatea toracică. Întreruperea acestor căi limfatice poate avea ca rezultat atât chilotoraxul, cât și ascita chiloasă. O varietate de mecanisme pot duce la o scurgere de chyle, de la defecte congenitale ale sistemului limfatic la malignitate sau traume [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14, 15,16,17,18,19,20,21,22]. Cu toate acestea, scurgerile de chyle sunt, de asemenea, o complicație recunoscută a chirurgiei abdominale, toracice și a capului și gâtului [1,2,4,5,6,7,8,9,12,13, 15, 18].
O serie de tehnici au fost utilizate în gestionarea ascitei chiloase. Aalami și colab. [24] a analizat literatura, formată din 156 de pacienți identificați prin rapoarte de caz și a constatat că, în două treimi din cazuri, ascita chilă a fost gestionată în mod conservator. Modalitățile conservatoare utilizate în gestionarea ascitei chiloase au inclus paracenteza repetată; utilizarea nutriției enterale bogate în proteine, cu conținut scăzut de grăsimi, precum și a nutriției parenterale totale. Nutriția parenterală totală s-a dovedit a fi extrem de eficientă în gestionarea ascitei chiloase, raportându-se rate de succes de la 60 la 100% [25,26,27,28]. Mai recent, utilizarea somatostatinei a fost susținută și în gestionarea ascitei chiloase, deși mecanismul său de acțiune rămâne neclar [29,30,31,32,33]. Spiro și colab. [34], totuși, au constatat că, la pacienții cu chilotorax, prezența unei scurgeri chiloase mai mari de 600 ml pe zi este puțin probabil să se rezolve cu un tratament conservator. În cazurile refractare, chirurgia a fost utilizată pentru a face față perturbării fluxului limfatic. Opțiunile chirurgicale disponibile includ utilizarea șunturilor peritone-venoase sau ligarea directă a canalelor limfatice perturbate [24].
Pacienți și metode
O serie consecutivă de 105 pacienți supuși rezecției pentru cancer malign pancreatico-duodenal din ianuarie 1999 până în ianuarie 2005 au fost revizuite. Ca parte a protocolului unității noastre, tuturor pacienților post-operatorii li s-a analizat lichidul de scurgere pentru amilază. Prezența unei scurgeri de chyle a fost definită ca drenarea a> 600 ml de chylous (chilomicrons conținut biochimic), amilază/fluid fără bilă pe zi. Pacienții au fost identificați și notele lor de caz revizuite.
O pancreatico-duodenectomie standard a fost efectuată la toți pacienții. Împărțirea jejunului la nivelul primei arcade jejunale a fost efectuată cu vasele din mezenterul jejunal fiind ligate. Rezecția ulterioară a uncinatului și a capului pancreasului în planul peri-vascular producând scheletalizarea la 180 ° a venei și arterei mezenterice superioare. Cu toate acestea, un pacient cu un primar mic în corpul pancreatic a necesitat rezecția electivă a venei mezenterice superioare cu anastomoză primară pentru a obține clearance-ul chirurgical. Reconstrucția a fost prin utilizarea unei singure bucle jejunale retrocolice pentru a crea o pancreaticojejunostomie, hepatico-jejunostomie și gastrojejunostomie. La cei la care s-a instituit hrănirea timpurie, un tub de hrănire naso-jejunală a fost trecut intra-operator și plasat dincolo de cea mai distală anastomoză, hrana începând de la 30 ml/h crescând până la suport enteral complet cu 48 de ore, înainte de a fi redusă odată cu stabilirea a dietei normale. Tipul de furaj folosit a fost Peptisorb. Aceasta este o hrană oligopeptidică semi-elementară de 1 kcal/ml. Are cel mai scăzut conținut de grăsime dintre toate furajele enterale disponibile și cel mai mare procent de trigliceride cu lanț mediu ca sursă de grăsime.
Am abordat inițial tehnica noastră intraoperatorie pentru a vedea dacă aceste scurgeri pot fi prevenite. Identificarea intraoperatorie a limfaticelor mezenterice poate fi dificilă în special la un pacient la post. Într-un efort de a aborda această problemă intraoperator, am dezvoltat o tehnică de injectare a 50 ml intralipid de 10% (Fresenius Kabi UK) în lumenul jejunal, chiar înainte de divizarea acestuia. Vasele limfatice devin opalescente și vizează ligarea (fig. 1). Măsurile intraoperatorii utilizate pentru a aborda aceste limfatice au inclus ligatura directă a suturii; Ultracision (Johnson & Johnson Medical Ltd.); LigaSure (Tyco Healthcare UK Ltd.); și lipici pentru țesut - FloSeal (Baxter Healthcare UK Ltd.); cu toate acestea, niciunul nu a avut succes universal și apariția scurgerilor de chyle a apărut fără legătură cu factorii intraoperatori.