Rezultatul pe termen lung al debutului adulților Boala idiomatică cu modificări minime Colattur SN, Korbet SM - Saudi J
Shyam N Colattur, Stephen M Korbet
Departamentul de Medicină, Rush Presbyterian St. Luke Medical Center, Chicago, Illinois, SUA
Clic Aici pentru adresa de corespondenta și e-mail
La adulți și copii cu MCD idiopatică, semnele și simptomele sindromului nefrotic sunt caracteristice brusc, cu edem marcat și proteinurie masivă. La copii, acest lucru se manifestă adesea după o infecție a tractului respirator superior și se prezintă ca anasarcă mai frecvent decât la adulți. [1] În timp ce natura proteinuriei la copiii cu MCD este foarte selectivă (predominant albumină), proteinuria la adulții cu MCD este adesea mai puțin selectivă. [13]
Prezentarea caracteristicilor clinice la adulții nefrotici cu MCD nu poate fi distinsă de cele ale glomerulosclerozei focale și segmentare (FSGS). Distincția este importantă deoarece FSGS este o leziune care, spre deosebire de MCD, nu răspunde la terapia cu steroizi și este asociată cu un prognostic slab. [5] Astfel, biopsia renală este un instrument critic de diagnostic în gestionarea adulților cu sindrom nefrotic.
Boala cu modificări minime se caracterizează prin absența modificărilor patologice la microscopia cu lumină. Capilarele glomerulare sunt deschise, iar membranele subsolului sunt subțiri și delicate. Matricea mezangială și celularitatea nu sunt crescute în majoritatea cazurilor. Epiteliul tubular poate conține granule periodice cu acid schiff (PAS), cunoscute și sub denumirea de „degenerare prin picături hialine”. Acestea sunt lizozomi umpluți cu proteine reabsorbite și vacuole lipidice care conțin lipoproteine reabsorbite. Nefrita interstițială și ATN pot fi ocazional observate și sunt adesea atribuite intervențiilor terapeutice (diuretice, antibiotice) sau modificărilor hemodinamice și sunt de obicei reversibile. Imunofluorescența este negativă pentru imunoglobuline și complement, cu excepția cazurilor rare. Caracteristica patologică care definește MCD este eliminarea difuză a procesului epitelial al piciorului, observată la microscopia electronică. [21]
ISKDC a identificat variante histologice ale MCD, definite prin diferite grade de creștere a celularității mezangiale. [9] Copiii cu aceste variante nu au diferit semnificativ în ceea ce privește caracteristicile clinice sau de laborator la prezentare. Cu toate acestea, au existat diferențe semnificative în răspunsul inițial la opt săptămâni de tratament cu steroizi, cu proporția pacienților clasificați ca non-respondenți, cea mai mare la pacienții cu hipercelularitate difuză mezangială (45%) comparativ cu acei pacienți cu hipercelularitate mesangială ușoară (15%) MCD pur (4,7%). Cu toate acestea, după 52 de săptămâni de urmărire, diferențele de remisiune au dispărut, deoarece proteinuria persistentă a fost prezentă la doar 7% dintre pacienții cu hipercelularitate difuză mezangială. [9]
Prezența IgM mezangială difuză la pacienții care altfel se simte a avea MCD este considerată de unii ca o altă variantă a MCD și denumită nefropatie IgM. [22], [23] Considerată inițial o leziune rezistentă la steroizi, studiile ulterioare, atât la adulți, cât și la copii, nu au confirmat diferențe semnificative în răspunsul la terapie sau prognostic la pacienții cu depozite mezangiale de IgM comparativ cu pacienții cu MCD fără depuneri. [22], [23]
La pacienții nefrotici cu fuziune difuză a procesului piciorului, prezența chiar și a unei singure cicatrici segmentare este anormală, interzicând diagnosticul MCD și clasifică leziunea drept FSGS. Aceasta este o distincție importantă, deoarece pacienții cu FSGS sunt slab receptivi la terapia cu steroizi și progresează frecvent la ESRD, spre deosebire de cei cu MCD. Deoarece o cicatrice segmentară poate fi ratată din cauza unei erori de eșantionare, un indiciu subtil pentru diagnosticul FSGS este prezența atrofiei tubulare într-o biopsie care apare altfel normală prin microscopie cu lumină. În cele din urmă, prognosticul pentru pacienții cu MCD sau FSGS este definit de răspunsul la tratament.
Remisiunea spontană a sindromului nefrotic este frecventă în MCD, apărând la până la 70% dintre adulți pe parcursul lunilor până la ani [Tabelul 2]. [12] Cu toate acestea, din moment ce MCD este extrem de sensibilă la terapia cu steroizi, iar complicațiile grave asociate cu nefroza netratată pot pune viața în pericol, [24] în esență, toți pacienții nefrotici cu MCD ar trebui să primească un studiu de terapie cu steroizi.
Abordarea de tratament pentru MCD utilizată la copii este cea care a fost definită de ISKDC [Tabelul 3]. Folosind acest regim 95% dintre copii răspund la terapie timp de opt săptămâni [Tabelul 4], [Tabelul 5], peste 99% obținând o remisie completă după 28 săptămâni. [9] La adulții nefrotici cu MCD, abordarea terapeutică nu este la fel de bine definită din cauza lipsei de studii prospective mari. Doar două mici studii prospective au fost efectuate la adulți nefrotici cu MCD. Black și colab., [12] au comparat 20-30 mg/zi de prednison timp de șase luni cu un grup de control care a primit doar tratament simptomatic. Deși ratele de remisiune au fost ridicate în ambele grupuri pe parcursul studiului, 70% dintre pacienții tratați au fost în remisiune cu șase luni, comparativ cu doar 10% din pacienții martor [Tabelul 2]. În mod similar, Coggins 11 a găsit o rată de remisie de 100% la pacienții tratați, comparativ cu 60% în grupul de control, după doi ani de urmărire. Aceste studii confirmă rata de răspuns rapidă și ridicată la tratament la adulții cu MCD, dar nu oferă îndrumări clare cu privire la doza optimă sau durata terapiei.
Experiența recentă în tratamentul inițial al adulților cu MCD se bazează exclusiv pe studii retrospective. Cu toate acestea, din această experiență a apărut o perspectivă suplimentară asupra abordării terapeutice pentru adulții cu MCD. Folosind diferite scheme de terapie zilnică cu doze mari cu steroizi [Tabelul 6], s-au atins rate de remisiune completă de 76% până la 97% la adulții cu MCD [Tabelul 4]. Comparativ cu copiii, însă, timpul de răspuns este mai lung la adulți. O remisiune completă este atinsă doar la 51% până la 76% dintre adulți până la opt săptămâni de tratament [Tabelul 5] și nu este decât până > 16 săptămâni de tratament în care majoritatea pacienților adulți (73% până la 97%) ating remisiunea. Pe baza acestor observații, adulții par să necesite un curs de terapie mai prelungit decât copiii pentru a obține aceleași rezultate optime. Ca rezultat, s-a sugerat ca adulții cu MCD să fie tratați cu prednison cu doze mari timp de două până la trei luni [Tabelul 3] înainte de a fi considerați rezistenți la steroizi. [5], [25], [26]
Utilizarea unui curs mai prelungit de steroizi la adulți nu este lipsită de risc din cauza efectelor adverse potențiale ale acestei terapii. Black și colab., [12] au constatat că mortalitatea din cauze non-renale a fost semnificativ mai mare în grupul tratat cu steroizi (18% față de 2% pentru martori), a apărut la începutul tratamentului și cel mai adesea la pacienții cu vârsta> 49 de ani vârstă. Creșterea mortalității s-a datorat cel mai adesea evenimentelor cardiovasculare (mortalitatea cardiovasculară a fost de 11% față de 2% pentru martori), dar s-au observat și infecții și cancer. Astfel, în încercarea de a minimiza riscul terapiei cu steroizi, regimurile care utilizează doze mai mici de steroizi au fost evaluate la pacienții adulți cu MCD.
Utilizarea agenților citotoxici ca tratament inițial al MCD a fost, de asemenea, evaluată ca o abordare de economisire a steroizilor. Ciclofosfamida, administrată în medie timp de patru luni, a fost comparată cu tratamentul cu diuretice în monoterapie la pacienții cu MCD. [29] O remisie completă a fost observată la 88% dintre pacienții tratați cu ciclofosfamidă timp de 10 săptămâni, comparativ cu 25% din grupul de control și, după șase ani de urmărire, niciunul dintre pacienții tratați cu ciclofosfamidă nu a recidivat. Deși nu s-au întâlnit efecte secundare grave în cursul studiului, doza cumulativă de ciclofosfamidă primită a fost destul de mare și într-un interval care poate fi asociat cu toxicitate gonadică și malignitate. [30] Prin urmare, ar trebui să se acorde prudență în tratarea inițială a unei astfel de leziuni receptive la steroizi cu cursuri prelungite de ciclofosfamidă.