Rezultate pe termen lung după sindromul postflebitic al trombozei venoase profunde și calitatea vieții
Susan R Kahn
1 Primit de la Centrul pentru Epidemiologie Clinică și Studii Comunitare, Sir Mortimer B. Davis, Spitalul General Evreiesc, Montreal, Canada
Susan Solymoss
2 Divizia de Hematologie, Spitalul General Montreal, Montreal, Canada
Donna L Lamping
3 Unitatea de cercetare a serviciilor de sănătate, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londra, Marea Britanie.
Lucien Abenheim
1 Primit de la Centrul pentru Epidemiologie Clinică și Studii Comunitare, Sir Mortimer B. Davis, Spitalul General Evreiesc, Montreal, Canada
Abstract
Tromboza venoasă profundă (TVP) este o tulburare gravă cu o incidență anuală estimată de 1 la 1.000 de persoane pe an și o incidență pe viață de 2% până la 5%. 1 Numeroase studii din ultimii 10-15 ani au abordat diagnosticul, prevenirea și tratamentul TVP. Majoritatea studiilor s-au concentrat pe rezultatele pe termen scurt, cum ar fi mortalitatea, recurența tromboembolismului și sângerarea. Rezultatele acestor studii au avut un impact major asupra managementului acut al pacienților cu TVP.
În schimb, rezultatele pe termen lung după TVP, cum ar fi sindromul postflebitic, au primit puțină atenție în literatura de specialitate. Sindromul postflebitic este o afecțiune cronică caracterizată prin umflarea picioarelor, durere, edem, ectazie venoasă și indurație a pielii. Studiile au arătat că, de obicei, se manifestă în primii 2 ani după un episod de TVP. 2, 3 Sindromul postflebitic sever poate duce la ulcere venoase de la nivelul piciorului venos, care sunt dureroase, scad mobilitatea și necesită îngrijire medicală și asistență medicală continuă. Chiar și în cazuri mai puțin extreme, starea funcțională a pacienților afectați poate fi afectată. Puține studii au evaluat prospectiv rezultatul pe termen lung al pacienților cu TVP. Deși unii anchetatori au documentat incidența sindromului postflebitic la pacienții cu TVP, lipsesc informații despre factorii de risc pentru acest sindrom și impactul acestuia asupra calității vieții. Lipsa datelor în acest domeniu a rezultat, cel puțin parțial, din lipsa unor măsuri validate pentru a evalua rezultatele în urma TVP.
În această revizuire, evaluăm critic literatura disponibilă cu privire la incidența, diagnosticul, factorii de risc și gestionarea sindromului postflebitic. De asemenea, examinăm ceea ce se știe despre impactul sindromului postflebitic asupra calității vieții și instrumentele disponibile pentru a măsura acest impact.
METODE
O căutare computerizată a bazei de date medline din 1966 până în 1999 a fost efectuată pentru a identifica articole în limba engleză care se ocupă de incidența sindromului postflebitic, factorii de risc pentru apariția acestuia, opțiunile terapeutice, instrumentele disponibile pentru măsurarea sindromului postflebitic și calitatea vieții asociate cu venoasă. tulburări, inclusiv sindromul postflebitic. Fie termenul sindrom postflebitic sau sindrom posttrombotic a fost combinat cu unul sau mai mulți dintre următorii termeni: factori de risc, studiu de cohortă, prognostic, rezultatele tratamentului și calitatea vieții. În plus, bibliografiile tuturor articolelor relevante au fost revizuite pentru a obține referințe suplimentare neidentificate de căutarea medline. Datorită datelor limitate disponibile pe acest subiect, am păstrat toate studiile obținute prin căutarea noastră pentru care pacienții din studiu au avut anterior tromboză venoasă documentată în mod obiectiv și pentru care metoda de diagnostic a sindromului postflebitic a fost descrisă în mod adecvat și a inclus simptome ale pacienților. Studiile reținute sunt criticate în această revizuire.
REZULTATE
Diagnosticul sindromului postflebitic
Incidența sindromului postflebitic după TVP
Un număr limitat de studii au măsurat prospectiv incidența sindromului postflebitic după TVP, iar acestea nu sunt direct comparabile din cauza diferențelor de timp de urmărire, a selecției pacienților și a definiției sindromului postflebitic. Strandness și colab. au urmat 61 de pacienți cu TVP confirmată pentru o medie de 39 de luni și au constatat că 67% dintre pacienți prezentau dureri sau umflături la nivelul piciorului implicat, 23% aveau modificări ale pielii și 5% aveau ulcere. 2 Beyth și colab. au urmat 124 de pacienți la 8 ani după TVP și au constatat că 42% dintre pacienții supraviețuitori au avut cel puțin un simptom sugestiv al sindromului postflebitic; cu toate acestea, nu a fost efectuat un examen clinic pentru confirmarea diagnosticului. 8 Aceste studii au sugerat că sindromul postflebitic este un eveniment frecvent după TVP. Cu toate acestea, nu au fost efectuate evaluări intermediare de urmărire pentru a determina momentul apariției sindromului postflebitic după TVP acută.
Prin urmare, din cele mai bune studii disponibile, se pare că sindromul postflebitic se stabilește la 1 an după TVP la 17% până la 50% dintre pacienți. În ciuda credinței de lungă durată că durează 5 până la 10 ani pentru ca sindromul postflebitic să se manifeste, aceste 2 studii au arătat că majoritatea cazurilor devin clinice evidente în primii 1 până la 2 ani de TVP acută.
Factori de risc pentru sindromul postflebitic
Din păcate, deși s-au depus multe eforturi în identificarea factorilor care cresc riscul apariției TVP acută, se știe puțin despre factorii de risc pentru sindromul postflebitic după TVP. Se pare că există o corelație minimă între severitatea venografică (de exemplu, gradul de ocluzivitate) al trombului inițial și dezvoltarea ulterioară a sindromului postflebitic. 5, 9 Poate exista o relație între locurile proximale ale trombozei și sindromul postflebitic 3, deși alți anchetatori nu au găsit această asociere. 5, 10 Utilizarea terapiei trombolitice (locale, cateterice sau sistemice) pentru tratarea TVP, în ciuda eficacității sale în lizarea trombilor proaspeți, nu s-a demonstrat în mod consecvent că reduce riscul de sindrom postflebitic ulterior. 11-13
Prandoni și colab. a arătat că TVP ipsilaterală recurentă a fost un predictor puternic al sindromului postflebitic (raport de risc 6.4), dar alte caracteristici clinice, cum ar fi întârzierea pacient-medic, factorii de risc pentru tromboză, istoricul familial și deficiențele proteinei C, proteinei S și antitrombinei 3 au fost nu. 5 În acest studiu, tulburările trombofile mai frecvente, cum ar fi factorul V Leiden și mutațiile genelor protrombinei, nu au fost măsurate. De interes, Munkvad și Jorgensen au detectat rezistența activă la proteina C la 26% din 46 de pacienți cu ulcere venoase ale piciorului, dar doar un sfert dintre acești pacienți au avut un istoric anterior de TVP. 14 Aceasta sugerează că rezistența la proteina C activată poate crește riscul de ulcerație venoasă, o manifestare gravă a sindromului postflebitic, independent de creșterea riscului de TVP recurentă (un predictor puternic în studiul lui Prandoni).