Reevaluarea albuminei ca marker nutrițional în boala renală Societatea Americană de Nefrologie
Abstract
Decizia luată de nefrologi, dieteticieni renali, agenții federale, plătitori de servicii medicale, mari organizații de dializă și comunitatea de cercetare de a îmbrățișa albumina serică ca un indice important de nutriție și performanță clinică se bazează pe numeroase concepții greșite. Pacienții cu analbuminemie nu sunt subnutriți, iar persoanele cu malnutriție simplă sunt rareori hipoalbuminemice. Cu posibila excepție a kwashiorkor, o stare nutrițională rară, albumina serică este un marker de încredere al stării nutriționale. În plus, suplimentarea nutrițională nu s-a dovedit în mod clar că crește nivelul seric de albumină. Utilizarea albuminei serice ca indice de îngrijire de calitate este, de asemenea, problematică. Acesta a încurajat dependența reflexivă de intervenții scumpe și nedovedite, cum ar fi suplimentele alimentare și poate duce la o selecție adversă a pacienților mai sănătoși de către furnizorii de servicii medicale. Autorii oferă o justificare pentru luarea în considerare a albuminei ca un marker al bolii, mai degrabă decât nutriție. Privită în acest mod, hipoalbuminemia poate oferi o oportunitate de a îmbunătăți bunăstarea pacientului prin identificarea și tratarea tulburării de bază.
Boala renală este strâns asociată cu malnutriția proteine-calorii. Organizația Mondială a Sănătății definește malnutriția drept „hrană proastă” caracterizată prin „un aport inadecvat sau în exces de proteine, energie și micronutrienți, cum ar fi vitaminele, și infecțiile și tulburările frecvente care rezultă”. 1 Definiția implică faptul că malnutriția proteică - calorie (denumită în continuare „malnutriție”) se va îmbunătăți atunci când sunt furnizați nutrienți lipsă.
Albumina serică este principalul marker nutrițional utilizat pentru identificarea malnutriției la pacienții cu afecțiuni renale cronice (CKD). Prin aprobarea nefrologilor, dieteticienilor renali, a comunității de cercetare, a agențiilor federale, a plătitorilor de servicii medicale și a organizațiilor mari de dializă, a devenit, de asemenea, un indice de facto al performanței clinice. Utilizarea albuminei serice ca marker de îngrijire nutrițională și de calitate implică următoarele ipoteze: albumina serică este un indice fiabil al malnutriției; deoarece albumina serică este de obicei scăzută la pacienții cu BCR, acești pacienți trebuie considerați subnutriți; înlocuirea nutrienților lipsă va crește nivelurile scăzute de albumină; și, deoarece hipoalbuminemia este puternic asociată cu mortalitatea, înlocuirea nutrienților lipsă pentru creșterea albuminei va îmbunătăți, de asemenea, rezultatele pacienților. Această revizuire se extinde asupra punctelor de vedere anterioare 2, examinând critic aceste ipoteze și oferind o viziune alternativă la interpretarea albuminei serice.
Determinanți ai albuminei serice
Populatie generala
Albumina este o proteină solubilă în apă încărcată negativ (greutate moleculară 65 kD) care este sintetizată în ficat. Funcțiile sale includ menținerea presiunii osmotice și transportul unei varietăți de molecule circulante. 3,4 Nivelurile albuminei serice sunt determinate de ratele de sinteză și secreție hepatică, schimburi între compartimentele intra și extravasculare, absorbția limfatică, modificări ale volumului de distribuție (inclusiv hemodiluția), degradarea proteinelor și pierderile corpului.
Cei mai influenți doi factori care reglementează sinteza albuminei hepatice sunt aportul nutrițional - în special consumul de proteine - și boala. 5 Consumul redus de proteine încetinește sinteza ARNm a albuminei și are ca rezultat niveluri serice mai scăzute, 3,6-11, deși numai în contextul aportului neglijabil de proteine dietetice. Restricția proteinelor încetinește, de asemenea, degradarea albuminei, deși într-un grad mai mic decât reducerea ratei de sinteză. 3.12 Alimentarea cu aminoacizi sau proteine induce o creștere imediată a sintezei albuminei. 7.10
De asemenea, este bine stabilit că nivelul albuminei scade la pacienții cu tulburări inflamatorii și alte boli. Posibilele mecanisme contributive includ producerea neregulată a ARNm de albumină de către ficat, ducând la sinteza redusă, 13 și catabolismul crescut al albuminei 14 și permeabilitatea vasculară. 15
Pacienții cu BCR
Factorii care reglează albumina serică sunt similari între indivizii cu și fără CKD. Reducerea ratei de filtrare glomerulară nu predispune, în sine, la hipoalbuminemie. Persoanele cu hipoalbuminemie și CKD avansată au perioade de înjumătățire plasmatică cu albumină și rate de degradare similare cu cele ale indivizilor sănătoși 16 și, eventual, rate mai mari de sinteză a albuminei. 17 Pacienții cu dializă prezintă, de asemenea, rate similare de sinteză și cifră de afaceri a albuminei. 17-19 Cu toate acestea, condițiile care însoțesc adesea CKD influențează profund sinteza albuminei. Printre acestea se numără acidoză metabolică cronică 20 și inflamația cauzată de boli concomitente. 21 Prin urmare, în afară de circumstanțe foarte rare în care aportul de proteine din dietă este minim, hipoalbuminemia în BCR este determinată în principal de factori nondietari.
Este albumina serică un indice util de malnutriție?
Originea conceptului de albumină serică ca marker nutrițional
Deoarece hipofiltrarea glomerulară nu afectează în mod direct metabolismul albuminei, este instructiv să se ia în considerare observațiile clinice la populațiile fără BCR pentru a determina dacă albumina serică este un marker nutrițional fiabil. Descoperirile timpurii la copiii subnutriți din țările în curs de dezvoltare care manifestă marasmus și kwashiorkor - două stări distincte de malnutriție - oferă informații importante.
Marasmusul se caracterizează prin pierderea severă a masei slabe și grase, rezultată din deficitul prelungit atât de calorii, cât și de proteine. 22 Deși indivizii cu marasmus manifestă în mod obișnuit aspectul scheletic și comportamentul apatic, lipsit de indicii al înfometării, nivelurile lor de albumină serică rămân normale. 23 Această observație cheie sugerează că malnutriția, chiar și atunci când pune viața în pericol, nu este suficientă pentru a provoca hipoalbuminemie.
Kwashiorkor (un cuvânt din Africa de Vest care înseamnă „boala pe care copilul o primește odată cu nașterea celui de-al doilea”) a fost descris inițial la copiii jamaicani de către Cicely Williams. 24 În multe rapoarte, debutul kwashiorkor este legat de o dietă extrem de deficitară sau chiar absentă în proteine, dar adecvată în calorii derivate din carbohidrați, 22,24-26, în timp ce în altele, este asociată cu o varietate de afecțiuni, inclusiv inflamație. 27–29 Caracteristicile sale cardinale includ edem, dermatită și ficat gras la persoanele care (în ciuda edemului lor) sunt de obicei subțiri și subponderale, cu depozite de grăsime subcutanate scutite. 22,30,31 Spre deosebire de marasmus, nivelurile serice de albumină sunt de obicei scăzute. 25,28,30,31 De fapt, kwashiorkor este singura stare premoribundă de malnutriție în care albumina serică este scăzută și, prin urmare, este originea probabilă a conceptului că albumina serică reflectă starea nutrițională. Acesta este un punct critic, deoarece kwashiorkor este adesea însoțit de infecție și este rar în lumea industrializată occidentală32, unde proteinele alimentare sunt abundente. De fapt, tulburarea nutrițională primară din BCR în zilele noastre se datorează consumului de exces de calorii și proteine. Nivelul creșterii indicelui de masă corporală (IMC) al populației de dializă exemplifică acest lucru, cu media care se apropie acum de intervalul „obezității” (IMC ≥30; Tabelul 1).
Tendințe ale nivelului de albumină serică și de IMC în populația ESRD din SUA: 1996 până în 2006