Reducerea riscului perioperator de chirurgie vasculară electivă cu restricție dietetică scurtă preoperatorie

James R. Mitchell

Departamentul de Genetică și Boli Complexe, Școala de Sănătate Publică Harvard, 655 Huntington Avenue, Boston, MA 02115, 617.432.7286 Tel, 617.432.5236 Fax, ude.dravrah.hsph@lehctimj

vasculară

Joshua A. Beckman

Brigham and Women’s Hospital, Director, Cardiovascular Fellowship Program, Professor Associate of Medicine, Harvard Medical School, GRO.SRENTRAP@NAMKCEBJ

Louis L. Nguyen

Brigham and Women’s Hospital, GRO.SRENTRAP@NEYUGNLL

C. Keith Ozaki

Chirurgie vasculară și endovasculară, Brigham and Women’s Hospital/Harvard Medical School, 75 Francis Street, Boston, MA 02115, 857.307.1920 Tel, 857.307.1922 Fax, gro.srentrap@ikazOKC

Introducere

Risc ridicat de morbiditate și mortalitate în chirurgia vasculară

Chirurgia vasculară cauzează printre cele mai mari rate de evenimente cardiovasculare și cerebrovasculare perioperatorii, ducând la morbiditate și mortalitate considerabile și la taxe grave atât pentru indivizi, cât și pentru societate. S-au depus eforturi semnificative în evaluarea și modificarea riscului de infarct miocardic perioperator, cauza predominantă a mortalității în chirurgia vasculară cu risc ridicat [1]. Codificarea acestor bune practici a dus la îmbunătățiri modeste ale rezultatelor în ultimele decenii [2]. Cu toate acestea, îmbătrânirea populației, incidența în creștere a sindromului metabolic și accesul crescut al chirurgiei vasculare la populațiile de pacienți cu risc crescut pot amenința acest progres incremental. Compunând aceste probleme, există acum dovezi că ratele leziunilor cardiace după intervenția chirurgicală vasculară sunt mult mai mari decât cele recunoscute anterior. Noi markeri ai leziunii miocardice au schimbat accentul evenimentelor postoperatorii de la infarctul miocardic perioperator la leziunea miocardică.

Sunt cunoscute mecanismele de bază care stau la baza complicațiilor chirurgicale vasculare

Traumatismele chirurgicale generează atât un răspuns inflamator local, cât și un răspuns neuroendocrin sistemic prin stimularea neuronilor aferenți simpatici locali care controlează eliberarea hormonilor de stres, inclusiv glucocorticoizi și catecolamine din glandele suprarenale. Hiperactivarea a trei elemente cheie ale acestui răspuns la stres - sistemul nervos simpatic, inflamația și stresul oxidativ - este asociată cu evenimente cardiovasculare adverse. Chirurgia vasculară crește eliberarea de catecolamină din medula suprarenală, rezultând constricția vaselor de sânge și risc crescut de evenimente ocluzive. Mai multe studii clinice au demonstrat că antagonismul acestui sistem cu agenți de blocare beta adrenergici reduce riscul de evenimente cardiovasculare perioperatorii. Cu toate acestea, deoarece metodele optime de administrare nu au fost încă clarificate, nu există încă un consens clar cu privire la beneficiile acestei clase de medicamente în îngrijirea perioperatorie [3].

Inflamația este recunoscută ca un mecanism cauzal care stă la baza aterogenezei și a evenimentelor clinice acute legate de ateroscleroză. În cadrul chirurgical, inflamația crește riscul de rupere a plăcii, ceea ce poate duce la formarea trombului, ocluzia vaselor și leziuni ischemice. Markerii crescuți ai inflamației sunt predictivi atât pentru evenimentele cardiovasculare primare, cât și pentru cele recurente, precum și pentru evenimentele cardiovasculare asociate cu chirurgia vasculară. În sprijinul rolului inflamației sistemice în complicațiile cardiovasculare, medicamentele antiinflamatorii precum statinele s-au dovedit a reduce evenimentele cardiace postoperatorii la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale vasculare [4].

Stresul oxidativ, definit ca un dezechilibru între pro-oxidanți precum speciile reactive de oxigen (ROS) și capacitatea antioxidantă, participă la răspunsul la stres atât prin mecanisme cronice, cât și prin mecanisme acute. Oxidarea LDL și a lipoproteinelor în peretele vascular are ca rezultat formarea plăcii și activarea cronică a răspunsului inflamator, în timp ce traumatismele chirurgicale sau infecția activează inflamația acută. Celulele inflamatorii, cum ar fi macrofagele și granulocitele, sunt principalii producători de ROS și de stres oxidativ atât în ​​inflamația acută, cât și în cea cronică. Stresul oxidativ este, de asemenea, asociat cu biodisponibilitatea redusă a oxidului nitric (NO), un factor de risc pentru leziuni cardiace în timpul intervențiilor chirurgicale vasculare.

Leziunea reperfuzională a ischemiei, o insultă multifactorială care implică atât componente ale inflamației, cât și ale stresului oxidativ și exacerbată de vasoconstricție, este probabil un mecanism fundamental care stă la baza complicațiilor chirurgicale vasculare. Hipoxia, lipsa de nutrienți și acumularea deșeurilor apar în lipsa fluxului sanguin, rezultând disfuncție celulară și moarte. Acest lucru apare în mod rapid în creier, care are o toleranță foarte scăzută la lipsa de oxigen sau de nutrienți. Reperfuzia este necesară pentru supraviețuirea celulelor, dar permite, de asemenea, recrutarea mediatorilor inflamatori către țesuturile deteriorate local și propagarea stresului oxidativ și a produselor secundare ale metabolismului către părțile îndepărtate ale corpului, promovând atât leziunile locale, cât și cele sistemice. În unele intervenții chirurgicale, ischemia și reperfuzia sunt necesare și intenționate, de exemplu în grefa de bypass a arterei coronare și reconstrucția arcului aortic deschis. Ischemia poate rezulta, de asemenea, indirect, din ruperea accidentală a plăcii aterosclerotice, microembolizarea materialului plăcii sau alte evenimente trombo-embolice asociate cu intervențiile vasculare. Chiar și procedurile mai puțin invazive, inclusiv chirurgia artroscopică a genunchiului, împărtășesc aceste riscuri în grade diferite.

În concluzie, intervenția chirurgicală majoră este un stres la care organismul poate reacționa exagerat prin mecanisme foarte evoluate, cum ar fi tonusul simpatic crescut, inflamația și stresul oxidativ. Aceste căi cresc probabilitatea sindroamelor de mal-perfuzie și a ruperii plăcii aterosclerotice și a ocluziei ulterioare a vaselor. Orice modificare care poate abroga aceste evenimente adverse și/sau reduce severitatea leziunii ischemice rezultate ar putea fi utilă la reducerea morbidității și mortalității asociate chirurgiei vasculare. Restricția dietetică are potențialul de a le aborda pe toate într-o singură intervenție, așa cum este discutat mai jos.