Procedura THD Doppler pentru hemoroizi tehnica chirurgicală springerLink

Abstract

Introducere

Descoperirile recente privind fiziopatologia bolii hemoroidale [1-4] și dezvoltarea de noi tehnologii pentru tratamentul chirurgical [5] au favorizat o răspândire rapidă a unei abordări inovatoare, ligarea arterelor hemoroidale, cu sau fără pexie de prolaps rectal mucoasa/submucoasa. O serie de proceduri au fost concepute folosind ghidarea Doppler și diferite dispozitive chirurgicale. Recenzii recente [6, 7] au evaluat aceste tehnici grupându-le, generând o oarecare confuzie între diferite proceduri. Această lucrare oferă o imagine de ansamblu asupra aspectelor tehnice și gestionarea perioperatorie a uneia dintre cele mai utilizate tehnici, expansiveterializarea transanal hemoroidală (THD). Această procedură chirurgicală este orientată în primul rând spre gestionarea principalelor simptome ale bolii hemoroidale (adică sângerări, prolaps și durere), intervenind asupra proceselor sale fiziopatologice. THD se bazează pe doi pași tehnici: (1) ligarea țintită a arterelor hemoroidale (numită „dearterializare”), utilizând o sondă Doppler continuă foarte sensibilă capabilă să identifice fluxul maxim; (2) plicarea și ridicarea mucoasei/submucoasei rectale redundante și prolapsante (numită „mucopexie”).

Evaluarea pacientului

O evaluare exactă a istoricului pacientului este obligatorie, în special în ceea ce privește simptomele legate de boala hemoroidală. Apoi, atât examenul anorectal, cât și anoscopia sunt efectuate pentru a evalua ingorțirea hemoroidală, sângerarea spontană și eventualul prolaps al piloților și mucoasei/submucoasei rectale, atât în repaus, cât și în timpul tensionării. În special, trebuie evaluată reducibilitatea prolapsului hemoroidal. Etichetele anale ale pielii trebuie de asemenea remarcate și distinse de prolapsul hemoroidal real. Alte boli anale și/sau rectale și tulburări funcționale trebuie diagnosticate/excluse. În special, pacienții care se plâng de simptome de defecare obstrucționată ar trebui să fie investigați în continuare. În cele din urmă, evaluarea endoscopică a colonului și rectului trebuie efectuată în conformitate cu liniile directoare pentru screeningul cancerului colorectal.

Indicații

Pacienții cu etichete cutanate ar trebui să fie avertizați că acestea nu sunt hemoroizi adevărați, ci consecința angrenării anterioare și a dislocării pernelor hemoroidale către pielea perianală. Deoarece THD nu oferă niciun tratament specific pentru etichetele pielii, numai excizia chirurgicală poate fi un tratament fiabil atunci când este indicat sau dorit.

O mențiune specială merită pacienții cu hemoroizi care suferă de boli inflamatorii intestinale. Există o lipsă de studii care vizează în mod specific pacienții cu boală Crohn sau colită ulcerativă operată cu THD. Cu toate acestea, cu condiția să nu se demonstreze o inflamație severă activă pe mucoasa rectală, această metodă poate fi potrivită la pacienții cu hemoroizi rezistenți la tratamentele conservatoare. Același concept se aplică bolii hemoroidale la pacienții cu proctită de radiație cronică.

Pregătirea pentru operație

Aceasta este o chestiune de preferință a chirurgului, deoarece nu există linii directoare absolute în chirurgia hemoroidală. Același lucru este valabil și pentru procedura THD. Deoarece se efectuează în rectul inferior, trebuie prescrise una sau două clisme. Autorul nu consideră profilaxia antibioticelor ca fiind obligatorie, deoarece în experiența sa nu au fost observate infecții în urma acestei operații.

Anestezie

Materializarea costisitoare hemoroidală transanală poate fi realizată atât în anestezie generală, cât și în locoregională. Anestezia cu propofol-remifentanil, cu plasarea unei măști laringiene, combină anestezia generală, controlul complet al parametrilor vitali și inversarea rapidă și externarea din spital. Anestezia coloanei vertebrale poate fi limitată la cele mai caudale rădăcini ale nervului metameric, evitând orice ședere prelungită în pat. Din păcate, anestezia coloanei vertebrale este de obicei asociată cu un risc mai mare de retenție urinară, în special după intervenția chirurgicală a hemoroizilor. Anestezia locoregională mai limitată (adică blocul perianal posterior) nu asigură o analgezie intraoperatorie completă din cauza durerii viscerale provocate de ligatura chirurgicală, sutura pentru plicație și legarea nodurilor pe mucoasa rectală.

Managementul intraoperator

Pacientul poate fi plasat fie în litotomie, fie în poziție înclinată, pe baza preferințelor chirurgului. Cu toate acestea, trebuie luat în considerare faptul că poziția litotomiei permite o poziție mai realistă a hemoroizilor prolapsului și a mucoasei rectale. O monitorizare precisă intraoperatorie a tensiunii arteriale ar putea fi utilă. În special, presiunea sistolică mai mare de 100-110 mmHg permite auscultarea unui semnal Doppler necesar identificării arterelor hemoroidale.

Echipament

Expansiveterializarea transanal hemoroidală se realizează utilizând un dispozitiv specific produs de THD S.p.A., Correggio, Italia. Se compune dintr-un proctoscop echipat cu o sondă Doppler și o sursă de lumină (Fig. 1). Sonda Doppler utilizează un cristal dublu, care permite o focalizare mai precisă a undelor ultrasunete și captarea arterelor cu diametru mare situate în straturile superficiale ale peretelui rectal. Spațiul suficient este asigurat în jurul a două cristale pentru vibrația lor adecvată. Sonda Doppler este montată pe un suport oblic, orientat spre fereastra operatorie, astfel încât artera identificată de semnalul Doppler se află în fereastra operatorie și poate fi ligată selectiv.

Instrumente chirurgicale special concepute pentru procedura THD

Cel mai recent model de proctoscop (THD Slide ®, THD S.p.A., Correggio, Italia) are o parte culisantă care cuprinde fereastra de operare și sonda Doppler, astfel încât operatorul să le poată deplasa proximal și distal fără a repoziționa proctoscopul. Secțiunea proctoscopului este eliptică, cu un diametru extern maxim de 32-34 mm și un diametru intern de 20-34 mm.

Sutura recomandată este de 2-0 acid poliglicolic absorbabil cu un 5/8-in. ac. Acesta este montat pe un suport special conceput pentru ac, oferind un semn pe vârful unde ar trebui să se țină acul. Cu această configurație, vârful suportului acului poate fi introdus în pivot, iar acul se rotește pentru a transfixa mucoasa rectală într-un mod standard. Adâncimea cusăturilor transfixate poate fi calibrată cu ușurință și în siguranță până la o adâncime maximă de 6,5 mm, care include doar mucoasa și submucoasa evitând pătrunderea prin toată grosimea peretelui rectal și, prin urmare, scăzând riscul de fistulă perirectală și abces. De asemenea, este prevăzut un împingător de noduri în cazul în care este necesar.

Materializare costisitoare ghidată Doppler distală (DDD)

Anatomia chirurgicală a arterelor hemoroidale

Schema care justifică diferite semnale Doppler care apar în timpul THD în legătură cu fluxul sanguin arterial. Conform acestei legi fizice, intensitatea semnalului Doppler este inversa cosinusului unghiului dintre undele ultrasunete și fluxul sanguin. Cu cât fluxul sanguin este mai perpendicular pe undele ultrasunete (adică arteră în țesutul perirectal sau submucoasă) cu atât este mai mare semnalul Doppler; cu cât fluxul este mai paralel (adică artera care perforează mușchiul rectal), cu atât este mai mic semnalul