Prezentare generală a sarcinii la pacienții cu transplant renal
1 Departamentul de Nefrologie și Hipertensiune, Universitatea din Cincinnati, Cincinnati, OH, SUA
2 Divizia de Medicină Neonatală/Perinatală, Universitatea Brown, Providence, RI, SUA
Abstract
1. Introducere
Prima sarcină reușită la pacientul care a primit transplant de rinichi a avut loc în 1958, la Edith Helm, în vârstă de 23 de ani, care a primit un rinichi de la sora ei geamană identică în 1956 și a născut un caine sănătos de 3300 de grame prin cezariană. Sora ei geamană, Wanda Foster, a născut, de asemenea, de patru ori cu succes după donarea rinichiului [1]. De atunci, au existat multe sarcini de succes care au fost raportate la pacienții care au primit transplant de rinichi, oferind speranță femeilor care au dorit întotdeauna să conceapă.
Cunoașterea actuală a rezultatelor sarcinii în transplantul de rinichi este limitată din rapoartele de caz, studiile cu un singur centru și patru registre voluntare, inclusiv Registrul Național al Sarcinii de Transplant (NTPR) din Statele Unite, înființat în 1991, care este singurul registru activ, Registrul Național al Sarcinii de Transplant. în Regatul Unit a inițiat în 1997, Registrul Asociației Europene de Dializă și Transplant și Registrul de dializă și transplant din Australia și Noua Zeelandă. Numărul mic de pacienți și prejudecățile de raportare inevitabile limitează toate aceste registre [2-5]. Trebuie să ținem cont de faptul că majoritatea cunoștințelor noastre actuale care ghidează gestionarea sarcinii la pacienții cu transplant renal provin din aceste studii retrospective.
2. Funcția sexuală
Femeile cu boli renale cronice (CKD) au o axă anormală hipotalamus-hipofiză-ovariană care duce la neregularități ale ciclului menstrual, anovulație, scăderea libidoului și afectarea fertilității. Există o apariție mai timpurie a menopauzei la femeile cu BCR în medie de 4,5 ani comparativ cu populația generală [6, 7]. Dintre femeile care fac hemodializă, 73% au tulburări menstruale și amenoree prezente în jumătate dintre ele [8]. Femeile cu boală renală în stadiul final (ESRD), în special cu amenoree, au prolactină serică ridicată din cauza eliminării clearance-ului renal, a hormonului luteinizant crescut (LH) și a hormonului foliculostimulant (FSH) și a concentrației reduse de estradiol și progesteron. Gonadotropinele persistent crescute datorate pierderii feedback-ului negativ asupra centrilor hipotalamici și hipofizari și absenței creșterii LH conduc la anovulație [6, 8, 9]. Prin urmare, sarcina este rară la femeile care fac dializă, cu o incidență foarte mică a concepției, variind de la 0,9 la 7%. Chiar și după ce a conceput cu succes, incidența rezultatului fetal viabil rămâne scăzută, între 20 și 40% [10].
Cu toate acestea, schimbarea temporară în hipogonadismul hipogonadotrop are loc imediat după 2-3 săptămâni cu revenirea steroizilor sexuali circulanți la intervalul normal în termen de 6 luni de la transplantul renal reușit [11]. Datorită restaurării rapide a axei hipotalamo-hipofizo-gonadale, devine imperativ ca contracepția să înceapă imediat după transplant la femeile cu potențial fertil [12].
3. Efectul sarcinii asupra funcției alogrefei
O sarcină normală duce la hiperfiltrare, vasodilatație intrarenală și creșterea fluxului plasmatic efectiv, fără creșterea concomitentă a presiunii intraglomerulare. Există o creștere a ratei de filtrare glomerulară cu aproximativ 50%, cu o scădere a concentrației serice de creatinină și uree [13]. Alogrefa renală este capabilă să se adapteze la modificările fiziologice ale sarcinii, cu o creștere a clearance-ului creatininei de aproximativ 30% în primul trimestru, care se susține cu o mică scădere în al doilea trimestru și revine la nivelul pre-sarcinii în timpul celui de-al treilea trimestru [14]. Davison a raportat că creșterea clearance-ului creatininei pe 24 de ore la femeile sănătoase a fost comparabilă cu primitorii de alogrefe la 10 săptămâni de gestație (38% față de 34%). Beneficiarii de alogrefe au, de asemenea, o excreție de proteine mai mare de 24 de ore în comparație cu femeile sănătoase, care crește pe tot parcursul sarcinii, devine de trei ori mai mare în al treilea trimestru depășind în mod regulat 500 mg (față de 200 mg la femeile sănătoase) și revine la nivelurile de sarcină la 3 luni postpartum 15]. Proteinuria în timpul sarcinii nu trebuie atribuită niciodată schimbărilor normale legate de sarcină și trebuie excluse comorbiditățile frecvente, cum ar fi infecția tractului urinar și preeclampsia.
4. Riscul de complicații materne
4.1. Hipertensiune și preeclampsie
Hipertensiunea este frecventă la pacienții cu transplant renal, cu o incidență raportată de 52% până la 69%. Incidența preeclampsiei la pacienții cu transplant renal variază între 24% și 38%, cu un risc de 6 ori mai mare comparativ cu o incidență de 4-5% în populația generală [4, 16-18]. Este dificil să se facă distincția între preeclampsie și hipertensiune arterială la pacienții cu transplant renal, datorită creșterii frecvente a tensiunii arteriale după 20 de săptămâni la femeile cu normotensie anterior și a înrăutățirii legate de hiperfiltrare a proteinuriei preexistente. Hiperuricemia devine un marker mai puțin fiabil pentru diagnosticarea preeclampsiei, deoarece primitorii de transplant renal sunt, de obicei, pe inhibitori de calcineurină, care cresc, de asemenea, nivelurile de acid uric [19]. În plus, agravarea bruscă a hipertensiunii și creșterea marcată a proteinuriei sunt observate și în respingerea acută, ceea ce face ca diagnosticul preeclampsiei să fie dificil. Hipertensiunea în timpul sarcinii crește riscul de naștere prematură, întârzierea creșterii intrauterine și riscul pierderii grefei [18].
Antihipertensivele trebuie inițiate dacă tensiunea arterială este constant mai mare de 140/90 mmHg. Alfa-metildopa și hidralazina sunt agenții tradiționali care au fost folosiți în siguranță pentru controlul tensiunii arteriale în timpul sarcinii. Alte antihipertensive care sunt sigure de utilizat în timpul sarcinii includ beta-blocante și blocante ale canalelor de calciu. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinogenului sunt contraindicați datorită asocierii lor cu hipoplazia pulmonară și oligohidramnios la făt. Doza mică de aspirină reduce riscul de preeclampsie la populația cu risc crescut și ar trebui administrată tuturor pacienților care suferă de transplant renal [20].