Prevenirea atelectaziei la pacienții cu obezitate morbidă în timpul anesteziei generale și al paralizei

Henrik Reinius, Lennart Jonsson, Sven Gustafsson, Magnus Sundbom, Olov Duvernoy, Paolo Pelosi, Göran Hedenstierna, Filip Fredén; Prevenirea atelectaziei la pacienții cu obezitate morbidă în timpul anesteziei generale și al paralizei: un studiu computerizat de tomografie. Anestezie 2009; 111: 979–987 doi: https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181b87edb

Descărcați fișierul de citare:

Pacienții cu obezitate morbidă prezintă afectarea funcției pulmonare în timpul anesteziei și paraliziei, parțial datorită formării atelectaziei. Acest studiu a analizat efectul anesteziei generale și trei strategii ventilatorii diferite pentru a reduce cantitatea de atelectazie și pentru a îmbunătăți funcția respiratorie.

Treizeci de pacienți (indicele de masă corporală 45 +/- 4 kg/m) programați pentru operația de by-pass gastric au fost randomizați prospectiv în trei grupuri: (1) presiune expiratorie finală pozitivă de 10 cm H2O (PEEP), (2) o manevră de recrutare cu 55 cm H2O timp de 10 s, urmat de presiune expiratorie zero, (3) o manevră de recrutare urmată de PEEP. S-au înregistrat scanări tomografice computerizate transverse pulmonare și analiza gazelor din sânge: treaz, la 5 minute după inducerea anesteziei și paraliziei la presiunea expiratorie zero și la 5 minute și 20 min după intervenție. În plus, au fost efectuate scanări spirale computerizate de tomografie în două ocazii la 23 dintre pacienți.

După inducerea anesteziei, atelectazia a crescut de la 1 +/- 0,5% la 11 +/- 6% din volumul total pulmonar (P

O manevră de recrutare urmată de PEEP a redus atelectazia și a îmbunătățit oxigenarea la pacienții obezi morbid, în timp ce PEEP sau o manevră de recrutare singură nu.

Schimbul de gaze pulmonare și mecanica respiratorie sunt afectate în mod regulat în timpul anesteziei generale și a paraliziei. Un contribuitor major la afectarea schimbului de gaze este formarea atelectaziei, care, fără presiune expiratorie finală pozitivă (PEEP), este prezentă la aproximativ 90% din toți subiecții anesteziați.

La subiecții obezi morbid comparativ cu subiecții cu greutate normală, anestezia generală și paralizia duc la mai multă atelectazie, modificări severe ale mecanicii respiratorii și un risc crescut de hipoxemie.3 S-a demonstrat că cantitatea de formare a atelectaziei se corelează cu greutatea corporală.4. este susținut în perioada postoperatorie într-o măsură mai mare la pacienții cu obezitate morbidă.5

La subiecții cu greutate normală, s-a raportat că o manevră de recrutare cu o presiune inspiratorie de 40 cm H 2 O reduce eficient atelectazia și îmbunătățește oxigenarea și mecanica respiratorie.6 După o manevră de recrutare reușită, atelectazia reapare foarte lent dacă se utilizează 40% O 27; cu 100% O 2, este necesar să se aplice PEEP pentru a preveni recidivarea rapidă a atelectaziei.8

Au fost investigate diferite strategii de îmbunătățire a funcției respiratorii la pacienții obezi anesteziați. Creșterea volumului mareelor sau a frecvenței respiratorii nu îmbunătățește oxigenarea.9,10 Adăugarea a 10 cm H 2 O de PEEP îmbunătățește mecanica respiratorie și oxigenarea.11 S-au sugerat manevre de recrutare pentru a îmbunătăți în continuare oxigenarea înainte de aplicarea PEEP la pacienții obezi.12 Efectul PEEP iar manevrele de recrutare nu au fost evaluate cu tomografie computerizată (CT) la pacienții cu obezitate morbidă. În loc de tomografie computerizată spirală, mai multe metode indirecte, cum ar fi diluarea heliului și analiza curbelor presiune-volum, au fost utilizate pentru a studia modificările volumelor pulmonare după diferite intervenții. Nici efectele independente ale manevrelor de recrutare și PEEP nu au fost investigate în cadrul acestui grup de pacienți.

Încă nu există dovezi clare dacă efectul pozitiv în oxigenare la pacienții cu leziuni pulmonare acute sau sindrom de detresă respiratorie acută se datorează manevrei de recrutare, PEEP sau unei combinații a celor două.

Am emis ipoteza că o manevră de recrutare urmată de PEEP ar fi cel mai eficient mod de a îmbunătăți funcția respiratorie prin reducerea atelectaziei la pacienții obezi morbid în timpul anesteziei generale și a paraliziei în poziția culcat.

Prin urmare, am evaluat la pacienții cu indice de masă corporală mai mare de 40 kg/m 2, aerarea plămânului prin utilizarea CT în timp ce este treaz, după inducerea anesteziei și paraliziei și după diferite intervenții ventilatorii: PEEP singur, o manevră de recrutare + sfârșitul zero -presiune respiratorie (ZEEP), și o manevră de recrutare + PEEP.

Materiale și metode

Treizeci de pacienți cu sistemul de clasificare a stării fizice ale Societății Americane de Anesteziologi gradul II sau III, cu un indice de masă corporală mai mare de 40 kg/m 2, cu vârsta cuprinsă între 25 și 54 de ani și programați pentru o intervenție chirurgicală de by-pass gastric electiv en-Roux au fost înrolați în această perspectivă, studiu randomizat monocec. Studiul a fost aprobat de comitetul local de etică de la Universitatea Uppsala, Uppsala, Suedia. Consimțământul informat a fost obținut de la toți pacienții.

Criteriile de excludere au fost: (1) vârsta sub 18 ani, (2) sarcină, (3) boală cardiacă (istoric de boală cardiacă ischemică și New York Heart Association [NYHA] clasa III sau IV), (4) boală pulmonară obstructivă, definită ca volum expirator forțat sub 80% din valoarea așteptată (o spirometrie a fost efectuată cu 1-2 zile înainte de studiu).

Înainte de inducerea anesteziei, preoxigenarea a fost administrată timp de 5 minute folosind O% 100% și o mască de etanșare strânsă. Anestezia generală a fost indusă cu propofol intravenos (1-2 mg/kg greutate corporală estimată), 14fentanil (2-4 μg/kg greutate corporală prevăzută) și rocuroniu (0,6 mg/kg greutate corporală estimată), urmat de intubație orală. Greutatea corporală estimată a fost calculată ca 45,4 + 0,91 (înălțime (cm) - 152,4) pentru femei și 49,9 + 0,91 (înălțime (cm) - 152,4) pentru bărbați. 15 Pentru întreținere, o perfuzie continuă de propofol (3-6 mg/kg total ) greutate corporală/h) și doze suplimentare de fentanil de 100 μg au fost date pentru a obține o adâncime clinică adecvată a anesteziei. După inducție, toți pacienții au fost ventilați mecanic cu ventilație de volum, utilizând un servo și un ventilator (Maquet, Solna, Suedia). Fracția de oxigen inspirată (Fio 2) a fost 0,5 și s-a aplicat presiune expiratorie zero. Volumele mareelor au fost stabilite la 10 ml/kg greutate corporală prevăzută cu o frecvență respiratorie inițială de 12 respirații/min. Rata respiratorie a fost ajustată pentru a menține ETco 2 la 34 până la 41 mmHg, în timp ce volumele de maree nu au fost modificate. Raportul inspirator/expirator a fost 1: 2, iar procentul de presiune platou a fost de 28,5% din timpul inspirator.

Toate datele ventilatorii au fost înregistrate pe un card de memorie conectat la ventilator. Conformitatea cvasistatică a sistemului respirator a fost calculată ca volum de maree împărțit la presiunea de platou inspiratorie minus presiunea expiratorie finală la o perioadă de lipsă de curgere la sfârșitul inspirației și expirării la sfârșit. După anestezie și intubația traheală, pacienții au fost randomizați folosind plicuri sigilate într-unul din cele trei grupuri de intervenție:

(1) PEEP: PEEP de 10 cm H20; (2) RM + ZEEP: manevră de recrutare urmată de ZEEP; (3) RM + PEEP: manevră de recrutare urmată de PEEP de 10 cm H 2 O.

Manevra de recrutare a fost efectuată în felul următor: modul ventilator a fost comutat la controlul presiunii, presiunea inspiratorie a fost mărită la 55 cm H20 și o păstrare inspiratorie a fost menținută timp de 10 secunde. În cazul unei scăderi a tensiunii arteriale sistolice cu peste 20%, manevra de recrutare ar fi fost întreruptă. În manevra de recrutare urmată de grupul PEEP, PEEP a fost aplicat imediat după manevra de recrutare. Măsurătorile au fost obținute: (1) înainte de inducerea anesteziei, (2) 5 min după inducție și intubație traheală și (3) 5 min, (4) 20 min și (5) 40 min după intervenție.