PDF ÎNREGISTRARE PACIENT - Descărcare gratuită PDF
scurta descriere
Descarcă ÎNREGISTRAREA PACIENTULUI.
Descriere
dr. Evan Wolf
907 376-2020 Fax: 907 357-3937
Kara Reynolds, OD Jacob Frank, OD
4505 E Greenstreet Cir Wasilla AK 99654
ÎNREGISTRAREA PACIENTULUI Bine ați venit la biroul nostru. Pentru a vă servi în mod corespunzător, vom avea nevoie de următoarele informații. (Vă rugăm să imprimați) Numele pacientului Numele inițial prenumele Sex Data nașterii Stare civilă (cerc) Bărbat S M W D Femeie Adresă poștală Oraș Stat Cod poștal Telefon de domiciliu: securitate socială nr.
Numele angajatorului
Numele soțului/părintelui
Motivul vizitei
Cum ați fost direcționat la acest birou?
Persoana de contact în caz de urgență
Relația cu pacientul
Acoperire de asigurare primară Companie de asigurări primară
Data nașterii abonatului
Este această asigurare prin angajatorul dumneavoastră? da nu
Relația pacientului cu copilul auto-soț asigurat
Acoperire de asigurare secundară Companie de asigurare secundară
Data nașterii abonatului
Este această asigurare prin angajatorul dumneavoastră? da nu
Relația pacientului cu copilul auto-soț asigurat
Numai pacienții Medicare, citiți și semnați
Semnătura vieții Medicare
Solicit beneficiile Medicare autorizate către Wolf Eye Center pentru orice serviciu oferit de medic. Autorizez orice deținător de informații medicale despre mine, să elibereze administrației de finanțare a asistenței medicale și agenților săi orice informații necesare pentru a determina aceste beneficii sau beneficiile plătibile pentru serviciile conexe. Înțeleg că Medicare nu acoperă examenele vizuale de rutină.
Consultați partea din spate pentru politica de facturare și semnătura. Vă mulțumim că ați ales Wolf Eye Center, Inc. ca furnizor de îngrijire a ochilor. Veți vedea diferența!
dr. Evan Wolf
Kara Reynolds, OD
Fax: 907 357-3937
4505 E Greenstreet Cir Wasilla AK 99654
POLITICA ȘI PROCEDURA DE FACTURARE Acest document a fost pregătit pentru a ajuta pacienții cu politicile financiare ale Wolf Eye Center, Inc. Vă rugăm să citiți și apoi să vă conectați în spațiul furnizat. Dacă aveți întrebări suplimentare, personalul nostru vă va ajuta cu plăcere. Pacienții cu asigurare Este responsabilitatea dvs. să furnizați informațiile dvs. de asigurare. Fără informații complete despre asigurare Wolf Eye Center, Inc nu poate factura pentru servicii. Dovada asigurării este necesară în momentul efectuării serviciului. Asigurarea este un contract între dvs. și compania dvs. de asigurări. NU suntem părți la aceasta în majoritatea cazurilor. SUNTEM părți la următoarele companii de asigurare și vom gestiona daunele în conformitate cu acordul nostru cu acestea; Aetna, Blue Cross, Medicare, Medicaid, Tricare și VSP. Ca o mulțumire pentru dvs., vă vom depune cererea, dar sunteți în cele din urmă responsabil pentru toate taxele, indiferent de ceea ce asigură sau nu plătește. Coplata dvs. și orice deductibilă neatinsă vor fi încasate în momentul prestării serviciului. Dacă nu știți care este coplata dvs., vom colecta 20% din sold. Pacienți fără asigurare Toate taxele suportate la momentul serviciului trebuie achitate integral la sfârșitul fiecărei întâlniri. Pentru plata integrală la momentul serviciului, oferim o reducere. Dacă nu puteți plăti integral la momentul serviciului, trebuie să stabiliți un plan de plată aprobat la departamentul de facturare Wolf Eye Center. Toate planurile de plată trebuie plătite integral în termen de 120 de zile. Un minim de 20% din sold este datorat la momentul serviciului. Toți pacienții - Refracții Refracția este un test care se efectuează pentru a măsura cea mai bună viziune posibilă. Refracția se efectuează din mai multe motive diferite, inclusiv (dar nu limitat la): 1. 2. 3. 4.